Pratik uygulaması olan bilim dallarında ampirik uygulama bilim dalının bilimsel bir baza oturmasından çok önce başlamıştır. Mikrobiyoloji de bir bilim dalı özelliğini ancak 19. yüzyılın son çeyreğinde kazanmış, fakat mikrobiyolojinin konuları olan sterilizasyon, dezenfeksiyon, antisepsi ile ilgili bazı uygulamalar tarihin ilk çağlarından beri ampirik olarak insan yaşamında yer almıştır. Ancak bu uygulamaların da bilimsel temellere oturması, insanların hastalıkların etiyolojisi konusundaki düşüncelerinin gelişmesi ve mikroorganizmaların keşfini beklemiştir. Bu nedenle sterilizasyon, dezenfeksiyon ve antisepsinin dününü, hastalık kavramının ve mikrobiyolojinin dünü ile birlikte ele almak kaçınılmaz olmaktadır.

İnsanlar eski devirlerde hastalıkları, özellikle salgınları tanrının insana veya topluma verdiği bir ceza olarak kabul etmiş, bazan bunlara yıldızların durumunun yol açtığını düşünmüş, çareyi dua etmekte, bazan sihirli yollara ve batıl inanışlara başvurmakta bulmuştur. Örneğin doktor dua etmeden hastayı muayene ederse başarısız kalacağına inanılmış, Londra’daki büyük veba salgınında (1664-1665) hastalığa yakalanmamak için katrana bulaştırılmış bir püskül taşınması önerilmiş, vebalı hastayı muayene eden doktor kendisinde de hastalık belirtisi başlayınca, vücuttan zehri atmak için göğsüne kurutulmuş kurbağa yapıştırmıştır. Yine de salgınlarda rahip ve papazların da diğer insanlar kadar hastalığa yakalanması, hasta ile temasta bulunanlarda hastalığın daha sık görülmesi, bir yerleşim biriminde salgın varken diğerinde hastalığın görülmeyebilmesi hastalığın başka nedenleri olabileceğini düşündürmüştür. Bu düşünceler, bozulma ve çürüme ile hastalıklar arasında bir benzerlik de kurularak, bozulmayı önlediği düşünülen bazı maddelerin hastalıklara karşı da kullanılması ve ilk önce cüzzamlı ve vebalı hastaların diğerlerinden izole edilmesi uygulamasına yol açmıştır.

Bugünkü sterilizasyon ve dezenfeksiyon tariflerimize bire bir uymasa da din kitapları bir takım uygulamaları emretmektedir. Örneğin İncil’de savaştan gelen askerlerin elbise ve eşyalarından dayanıklı olanlarının aleve maruz bırakılması, dayanıksız olanların kaynatılması önerilmektedir. Özellikle pişirme kaplarının alevden geçirilmesi uygulaması çok eskiden beri mekanik temizliğin yetmeyebileceği anlayışının bulunduğunu göstermektedir ve ilk sterilizasyon uygulaması sayılabilir. Yunan şairi Homer’in Odysseus ile ilgili yapıtında (İÖ 800 yılları) Odysseus uzun bir aradan sonra eve döndüğünde karısının hasımlarını öldürüp “bana biraz kükürt getirin ve ateş yakın da evi tütsüleyeyim” demektedir. Bunlar da ampirik bir dezenfeksiyon uygulamasının Homer zamanında da kullanıldığının kanıtıdır. Antik çağdan beri bahçıvanlar bitki hastalıklarını önlemek için kükürt kullanmışlardır. İÖ 500 yıllarında Hintli hekim Susruta kitabında cerrahlara ameliyattan önce ve sonra ameliyat odasının hardal, yağ, tuz, kükürt yakılarak tütsülenmesini önermiştir. O devirde tütsü için en çok kullanılan madde kükürttür. İÖ 450 yıllarında Pers İmparatorluğunda, çömlek kaplardaki su kısa sürede fena koktuğu ve tadı bozulduğu için içme suları bakır veya gümüş kaplarda saklanırdı. Aristo (İÖ 380-322) sefere çıkarken Büyük İskender’e ordusuna kaynatılmış su içirmesini önermiştir. Çok kimsenin girdiği mabet gibi yapıların kapı kollarının bakırdan yapılması ağır metallerin oligodinamik etkisinin eskiden beri gözlendiğini düşündürmektedir. Yine çok eskiden beri yaraların şarap, sirke ve bal ile temizleniyor olması kayda değer. Sirke eski Roma’da Celsus tarafından karın yaralarının temizlenmesinde kullanılan temizleme suyunun

en önemli maddesi idi. Şarap ve sirkenin içerdiği asetik asidin sulandırılmış şeklinin oldukça yakın zamanlara kadar özellikle Pseudomonas aeruginosa ile infekte yaralarda kullanıldığı da hatırlardadır. Asetik asit içermese de balın antimikrobik özelliğinden çok yerde söz edilir. [Benim asistanlık dönemimde mikrobiyoloji doçentliği için sunulan bir tez “balın Mycobacterium tuberculosis üremesine etkisi” üzerine idi]. Bu uygulamalar da antisepsinin ilk ampirik uygulamaları olarak nitelenebilir. Özellikle avcı-göçebe kabilelerin etin tuzlanarak, çeşitli baharatlarla muamele edilerek, kurutularak bozulmasını önledikleri de bilinmektedir. Bugün de sucuk, pastırma, meyva kurusu hazırlar ve bakterilerin bu ürünleri bozmalarını engellerken benzer yöntemler kullanıyoruz.

Kötü kokular, bozulma, çürüme ve hastalıklar arasında bir ilişki olabileceği eski Arap, Hint ve Yunan devrinden 19. yüzyıla kadar süren bir inanıştır. Bu nedenle kötü kokuları gideren tütsülerin (örneğin kükürt yakılmasının) faydasına inanılmıştır. 14. yüzyılda Joseph vebadan ölenlerin odalarında ardıç ağacı dalları yakılmasını önermektedir. Bugün bu uygulamanın bir fayda sağlamışsa, Yersinia pestis’i öldürerek değil, fareleri kaçırarak sağladığı düşünülebilir. 1438’de Venedik’liler salgınların ticaret yolları ile yayıldığına dikkat ederek gemileri tütsülemişlerdir.

Hastalıklar ve bunları önleme konusundaki bilgiler orta çağa kadar genellikle Yakın Doğuda gelişmiş ve Avrupa’ya buradan yayılmışken Avrupa yazılımlarında bunlara çok az atıf vardır. Bir yerde İbni Sina’nın (980-1037) “hastalıkların nedeni olan küçük canlılar vardır. Ne yazık ki onları görecek aletimiz yok” diye yazdığını okumuştum. Eğer bu doğru ise, Türk ve Arap aleminin birazdan söz edeceğim Fracastoro’dan 5 yüzyıl kadar önce onun öngörülerine sahip olduğuna bir kanıt olur.

Birçok kişi tarafından mikroorganizmaların varlığına ilk işaret edenin 16. yüzyılın ilk yarısında İtalyan Giroloma Fracastoro (1478-1553) olduğu kabul edilir. Hekim, şair ve Padua Üniversitesinde mantık hocası olan Fracastoro 1546 dolayında 3 kitap yazmış, hastalıkların tohumları olduğunu, çoğalma yeteneğine sahip küçük yaratıklarla (seminaria) oluştuğunu, elmadan elmaya, üzümden üzüme bulaşma olduğu gibi insandan insana bulaşma olduğunu, hastalıkların insandan insana 3 yolla (temas, çıkartılar ve havadan) bulaşabildiğini ileri sürmüştür. Mikroskobun keşfinden çok önce, henüz kimsenin bir mikroorganizma görmediği bir dönemde ileri sürülen bu isabetli düşünceler fazla akis uyandırmamış ve yüzyılı aşkın bir süre sonra tekrar keşfedilmek üzere unutulmuştur.

Orta çağda büyük veba salgınında hastaların giysileri yakılmış, cesetler taşıyanlara temas etmesin diye 3 metrelik sırıklarla şehir dışına taşınarak gömülmüştür. Bu dönemde vebalı hastalara bakacak hekimlerin kıyafetini gösteren bir resim çok kitapta yer alır. Kafada şapka; bütün baş, yüz, omuzları örten ve burunda uzun bir gaga bulunan başlık; yerlere kadar uzanan bir giysi; ayakta çizmeler; elde eldivenler ve bir değnek. Burundaki gagaya hastalığa neden olan pis kokuları (ve bilinmeyen etkenleri) süzsün diye esanslar emdirilmiş pamuk doldurulur ve hekim hastaya dokunmadan onu elindeki değnekle muayene ederdi.

1625’de Sir Francis Bacon putrefaksiyon ile gangren arasında ilişki kurmuş, putrefaksiyonu önlemek için aralarında sülfürik asit ve tuzlamanın da bulunduğu 10 madde ve yöntem önermiştir.

1658’de bir cizvit rahibi olan Athenasius Kircher veba salgını için tanrının ve yıldızların etkisini kabul etmek yanında, her hastalık için özel olan ve kendiliğinden çoğalan “seminaria”nın önemli olduğunu yazarak Fracastoro’nun yüz küsür yıl önceki teorisini tazelemiştir.

1663’de Robert Boyle fermentasyonla hastalık arasında ilişki bulunduğunu, fermentasyona neden olan etken bulununca hastalık etkenlerinin de bulunacağını ileri sürmüştür.

1676’da Delft’te yaşayan, ana dili dışında dil bilmeyen Anthony van Leeuwenhoek hobi olarak yonttuğu merceklerle en fazla 300 defa büyüten mikroskoplar yapmış, havuz suyu, yağmur suyu, kendi diş kiri dahil çeşitli sıvıları mikroskobunda incelemiş ve mikroorganizmaları gören ilk kişi olmuştur. Leeuwenhoek biber suyu ve sirke eklediğinde animalkül (hayvancılık) dediği bu mikroorganizmaların öldüğünü (hareketlerinin kaybolduğunu) da bildirmiştir. 1693’de de İngiltere’de Edmund King çeşitli maddelerin bu hayvancılıkları öldürdüğü, hareketsiz kıldığı, şeklini bozduğunu göstermiştir. Bir kaynağa göre 1750’de, bir diğerine göre 1775’de Joseph Pringle etin kokuşmasını önlemede çeşitli maddelerin etkinliğini kantitatif olarak deniz tuzunun etkinliği ile karşılaştırmış, örneğin nitratı 4 kat, kamforu 300 kat daha etkin bulmuş, bir bakıma Rideal-Walker’ın fenol katsayısı yönteminin temelini atmış ve ilk defa “antiseptik” terimini kullanmıştır. Pringle bir yumurtayı kırıp iki kaba bölüştürmüş, birine bozulmuş bir yumurtayla ıslatılmış küçük bir iplik parçası koymuş ve yumurtanın bu yarısının diğerinden çok daha çabuk bozulduğunu görerek bozulmaya üreyen bir şeyin neden olduğunu ileri sürmüştür. 17. yüzyılın 2., 18. yüzyılın ilk yarısında hastalıkların küçük canlılarca “contagium animatum” oluştuğuna inanan kişiler artmaya başlamıştır.

Orta çağlardan Pasteur’e kadar uzanan bir sürede bazı canlıların, sineklerin, kurtçukların, hatta fareye kadar küçük canlıların organik materyalden kendiliğinden oluştuğuna inananlar büyük çoğunluğu oluşturmuştur (spontan jenerasyon, kendiliğinden oluşma). Spontan jenerasyona karşı bulgular ve dezenfeksiyonla ilgili ilk bilimsel sonuçlar bitkilerle yapılan çalışmalarla elde edilmiştir. 1729’da İtalyan Micheli Mucor, Botrytis, Aspergillus mantarlarını mikroskopta birbirinden ayırmış, bunların sporlarını (tohumlarını) keşfetmiş, bunların bulaştırıldığı yapraklarda veya kesik meyva yüzeylerinde kendi türünden yenilerinin oluştuğunu göstermiştir. 1755’de Fransız Tillet ekinlerdeki bir hastalığın bulaşılıcığını, hasta bitkiden alınan siyah tozların sağlam bitkide hastalık oluşturduğunu, kireç suyu gibi çeşitli kimyasalların bulaşmayı önlediğini göstermiştir. 1807’de Fransız Prevost ekinlerdeki bu hastalığın etkeninin Uredos cinsinden bir mantar olduğunu, bakır tuzları ve metalik bakırın sudaki mantar sporlarının germinasyonunu önlediğini, kimyasal maddelerin inhibitör ve letal etkilerinin farklılığını, konsantrasyon, süre ve ısının kimyasalların etkisinde önemli rol oynadığını göstermiştir. Bunlar ve 1799’da İtalya’da Lazaro Spallanzani’nin çeşitli bitki özetleri ile yaptığı ve mikroskopik canlıların da kendiliğinden oluşmadığını gösterdiği deneyler de spontan jenerasyonu kabul eden araştırıcıları bu fikirlerinden döndürmeye yetmemiştir. Spallanzani bu özetleri değişik süreler kaynar suda tutarak bazı mikroorganizmaların ısıya duyarlı olduğunu ve kısa sürede öldüğünü görerek muhtemelen protozoon olan bu canlılara yüksek sınıf (superior) animalkül; bazılarının ısıya daha dayanıklı olup uzun sürede öldüğünü görerek bunlara aşağı sınıf animalkül demiş, bu şekilde mikroorganizmaların ısıya duyarlılıklarının farklı olduğunu da ilk gösteren olmuştur. Spallanzani’nin bu deneyleri Pasteur’ün spontan jenerasyon inanışına son veren deneylerinin öncüsü sayılabilir. Bu şekilde çok eskilerden beri ampirik olarak kullanılan ısının önce bozulmayı ve kokuşmayı önlemek, mikroorganizmaların hastalık etkeni olduğunun anlaşılmasından sonra da bulaşmayı önlemek için daha bilimsel şekilde kullanılmasının yolu açılmıştır. Örneğin 19. yüzyılın son çeyreğinde Schwann kaynatmanın etin bozulmasını her zaman önlemediğini göstermiş, Pasteur laktik fermentasyonu önlemek için sütün 110°C’de ısıtılması gerektiğini, Schroeder et, yumurta sarısı ve sütün bozulmadan saklanması için 130°C’de ısıtılması gerektiğini belirlemişlerdir.

Alevden geçirme ve yakma dışında sterilizasyon kavramının gelişmesi mikroorganizmaların bulunup hastalıklarla ilgisinin kurulmasını beklemişse de, dezenfeksiyon ve antisepsinin gelişmesinde bitki hastalıklarının bazı kimyasallarla önlenebilmesi ve daha sonra loğusalık hummasının bulaşıcı olduğunun gösterilmesi ve bulaşıcılığın bazı kimyasallarla durdurulmasının ispatı önemli kilometre taşları olmuştur.

Semmelweis loğusalık hummasının bulaşıcı olduğunu gösteren ve önleme yöntemi olarak dezenfeksiyonu öneren ilk kişi olarak bilinir. Aslında bunun tam olarak doğru olmadığını düşünüyorum. Daha önce İngiltere’de 1795’de yazdığı kitapta Alexander Gordon loğusalık hummasının bulaşıcı olduğunu belirtmiştir. 1825’de Fransa’da A.G. Labarraque hastalığın bulaşıcı olduğu ve hastaya bakanların bulaşmada rol oynadığını bildirmenin yanında klor çözeltisini dezenfeksiyon için kullanmıştır. 1826’da Irlanda’da Robert Collins doğumda loğusalık hummasından ölenlerin diğer bütün nedenlerden olan ölümlerden fazla olduğunu gözlemiş, servislerde hasta sayısını azaltma, klorlu kireç suyu ile koğuşları 10-12 günde bir yıkama, hastaların koğuşlar arasında dolaşmasını yasaklama, ateşli hastaları diğerlerinden ayırma gibi yöntemleri uyguladığı 4 yıl içinde yönetici olduğu hastanede loğusalık hummasından hiç ölüm olmamış ve bu konuda 1835’de, Semmelweis’a da ilham kaynağı olan, bir kitap yazmıştır. Hekim veya fenci olmayan, bir avukat olan İtalyan Bassi 1836’da ipek böceğinin bir hastalığına bir mantarın yol açtığını göstererek hayvanlar alemindeki bir hastalığın mikrobik olduğunu gösteren ilk kişi olmuş ve hastalıkların bulaşıcılığını önlemek için önerdiği germisitler içinde, alkol, asitler, alkaliler, kükürtlü bileşiklerle birlikte, klorürler de yer almıştır. Kloroform ile anesteziyi tıbba sokmakla ünlenen James Simpson 1836’da “gebelerde loğusalık hummasına neden olan bulaşma kaynağının gebe olmayanlarda erizipel, iltihaplı boğaz ağrısı gibi hastalıklara neden olduğunu” yazmıştır. 1837’de Eisenmann ve 1843’de Lefevre loğusalık hummasının yayılmasını önlemek için klorlu suyu önermişlerdir. Hekimliğinden çok şairliği ile ünlü Oliver Wendell Holmes (1809-1894) 1843’de Harvard’da “loğusalık humması” başlıklı kitabında Gordon’un çalışmasına da atıf yaparak hastalığın doktor ve hemşirelerle bulaştırıldığını, doktorların loğusalık humması, erizipel, peritonitten ölenlerin otopsilerine girmemesini, girerlerse sonra çok güzel yıkanıp bütün giysilerini değiştirmelerini, bir doktorun hastası loğusalık hummasından ölürse haftalar boyunca doğum yaptıracağı diğer hastaların risk altında olacağını yazmıştır. Holmes daha ileri giderek kendisine karşı çıkan hekimlere “muayene odasında hastalık aşılayanlar affedilmek için Tanrı’ya yalvarsınlar; çünkü insanlar onları hiçbir zaman affetmeyeceklerdir” diye cevap vermiştir. Sonra 12 yıl bu konuda yazmamasına rağmen Semmelweis’in daha sonra başına geleceklerin benzeri Holmes’in de başına gelmiş, dışlanmış ve işinden olmuştur. Tıpkı Semmelweis’a olduğu gibi, Gordon, Collins, Holmes’e de bazı inananlar yanında red edenler daha çok olmuştur.

Çok kişi tarafından bilindiği halde, Hastane İnfeksiyonları kitabında da yazdığım Semmelweis ve sonra Lister’in öykülerini, dezenfeksiyon ve antisepsinin bilimsel başlangıcını simgeledikleri için burada tekrar etmek gerekiyor.

Bir Macar olan Semmelweis (1818-1865) Viyana Tıp Okulunu bitirdikten sonra Avrupa’nın en büyüğü olan Viyana’daki bir hastanenin doğum bölümüne asistan olmuştur. Hastaların tamamı fakir veya babasız doğum yapacak kadınlardır ve ebelik ve tıp öğrencilerine öğretim materyali olmayı kabul ettiklerine dair imza vererek parasız doğum yapmaktadırlar. Esasen o tarihte paralı kişiler evde doğum yapmakta, 1850’lerde hastaneler “doğum yapacak kadınların ölüme açılan kapısı” olarak kabul edilmektedir. Gebeler bir gün ebelerin, bir gün tıp öğrencilerinin servislerine kabul edilmekte, tıp öğrencilerinin servisinde loğusalık hummasından ölümün çok daha yüksek oranda olduğu bilindiği için kadınlar mümkünse bir gün bekleyip ebelerin servisine yatmayı tercih etmekte, bu servis daha kalabalık olmaktadır. Tıp öğrencilerinin servisindeki yüksek mortalite Semmelweis’ın da dikkatini çeker ve 1841-1846 arasındaki istatistikleri inceleyince tıp öğrencilerinin servisinde 20000 kadar hastanın 2000 kadarının, ebelerin servisinde ise hemen aynı sayıda hastanın 700’ünün öldüğünü, yani mortalitenin % 10 ve % 3 dolayında olduğunu görür. Bu sıralarda adli tıp profesörü bir arkadaşının otopsi sırasında parmağına bir öğrencinin bistürisi batar ve gelişen akut infeksiyon profesörün ölümüne neden olur. Onun otopsisindeki bulguların loğusalık hummasından ölen kadınlardaki otopsi bulgularına benzediğini farkeden Semmelweis, arkadaşının parmaktaki yaranın kadavra materyali ile kontamine olması nedeni ile öldüğü sonucuna varır. Esasen ebe ve tıp öğrencilerinin servislerindeki farklı mortalitenin nedenini bulmak için yaptığı karşılaştırmalarda tıp öğrencilerinin servisiyle ilgili tek olumsuzluğun, ebelerin otopsiye girmemelerine karşın tıp öğrencilerinin girmesi olduğunu bulmuştur. Yine istatistikleri incelediğinde hastanede otopsi yapılmayan 1784-1822 yıllarında mortalite % 1.2 iken, otopsi yapılan 1823-1846 yıllarında % 5.3’e çıktığını saptar. Bunun üzerine, çürüme ve pis koku ile hastalık arasında ilişki düşünüldüğünden, tıp öğrencilerine otopsiden sonra ellerini klorlu kireç suyu ile koku kalmayana kadar yıkamadan servise girme yasağı koyar. Nisan 1847’de tıp öğrencilerinin servisinde % 18.3 olan mortalite, ortasından itibaren el yıkanan Mayıs’ta % 12.2’ye, yılın kalan 7 ayında % 1.2-5.0’e düşer. Kanserli bir kadının muayenesinden sonra muayene edilen 12 gebenin 11’inin loğusalık hummasından ölmesi üzerine Semmelweis el yıkamayı yalnız servise girerken değil, her hastanın muayenesinden önce ve sonra zorunlu hale getirir.

Semmelweis bulgularını Viyana Tıp Cemiyetinde sunduğu zaman hekimler hastalarını öldürmekle suçlandıklarını, hakarete uğradıklarını düşünmüş ve şiddetle karşı çıkmışlardır. Semmelweis dışlanmış, kontratı feshedilmiş, işine son verilmiştir. Budapeşte’ye giden Semmelweis 1855’de doğum profesörü olmuş, 1847’deki bulgularını ancak 1861’de yazdığı tekrarlarla dolu, gereksiz uzun ve okunması zor monografi ile yayınlamıştır. Yine dışlanan, küçümsenen Semmelweis psikolojik bozukluklar içinde 1865’de bir bakımevi-akıl hastanesinde kaderin bir cilvesi olarak kadınlarda önlemeye çalıştığı sepsis ile ölmüştür.

Semmelweis bulgularını neden 14 yıl sonra yayınladı? Belki meslekdaşlarından gördüğü karşı koymalardan, belki önceleri kendisinin de birçok hastayı otopsiden sonra el yıkamadan muayene edip ölümlerine neden olduğunu anlayarak bunu itiraf etmeye ancak cesaret bulmasından. Kendisi şöyle yazıyor: “İtiraf etmeliyim ki benim hatalarım yüzünden vaktinden önce mezara gitmiş hastaların sayısını ancak Tanrı bilir. Kadavralara birçok meslekdaşımdan fazla temas ettim. Şimdi edindiğim bilgiler ne kadar ızdırap verici ve deprese edici olsa da bunun tedavisi gizlemekte değildir. Bu kötü talih ebediyen sürmemeli ve hakikat ilgilenenlerin bilgisine sunulmalıdır”.

Kendisinden önce birçok kişinin loğusalık hummasının buluşmasını ve el dezenfeksiyonu ile önlenmesini yazmasına karşılık bu konuda Semmelweis’a verilen büyük kredide bana göre bu hazin hayat hikayesinin de payı vardır.

Semmelweis’in ölümünün ertesi günü Lister’in antiseptik uygulama ile ilgili ilk makalesinin yayınlanması “antisepsinin babası” olarak bilinen Lister’den söz etmenin sırası geldiğine işarettir.

Hiçbir bilim dalı salt bir kişinin gayreti ile doğmamıştır. Birçok araştırıcı adım adım yol almış, sonra birinin adım veya adımları ile ufuk görülmüştür. O kişinin adını o bilim dalının kimliğinde baba hanesine yazarız. Ameliyatlarında fenol (karbolik asit) uygulaması ile antisepsinin babası payesi verilen Lister de bu araştırıcılardan biridir. Yoksa ne fenolu bulan, ne de ilk kullanan kişidir.

Fenol ya da fenol içeren bileşikler ahşap eşyanın korunması, dezenfeksiyon veya antisepsi için çok eskiden beri kullanılmıştır. Fenol bileşikleri içeren odun katranının gemileri korumak için kullanımı çok eskilere dayanır. 1802’de Halifax’da Chrowther kardeşler odun katranını dezenfektan, 1842’de Larry antiseptik olarak kullanmıştır. 1836-1837’de Smith Lancet’teki bir makalesinde kreozotu önermiştir. 1860’da Almanya’da Kuchenmeister, Fransa’da Lemaire fenolu yara pansumanında kullanmışlardır.

Buna rağmen cerrahi antisepside fenolu kullanan ve uygulamasını bütün dünyaya tanıtan Lister (1827-1912) bir bakıma ününü en hak eden bilim babalarından biri sayılabilir. Buluşunun karşılığını da almış, kendisine şövalye unvanı, adı da bir ağız gargarasına verilmiştir. Basit yaraların komplikasyonsuz iyileştiğini, kemiğin dışarı çıktığı ve hava ile temas ettiği komplike kırıklarda ise çok defa cerahatlenme ve gangren görüldüğünü gözleyen Lister, Pasteur’ün havada bakterilerin bulunduğunu kanıtlayan deneylerinden etkilenerek, cerahatlenmenin havadaki bakterilerin açık yaraya bulaşması sonucu oluştuğunu düşünür. Bu bakterileri önlemek için bir madde araştırmış, muhtemelen kendisinden önce kullananlardan haberi olmadan, Carlisle kasabasında meraları sulamada kullanılan lağım suyunun kokusunu önlemek ve orada otlayan sığırları bir protozoon hastalığından korumak amacıyla fenolun başarı ile kullanıldığını öğrenince uygulamasında bu maddeyi seçer. Lister ameliyatta bölgeye pülverizatörle fenol çözeltisi püskürtür, yarayı fenol çözeltisi ile yıkar ve fenol emdirilmiş sargı bezleri ile kapatır. Ameliyat aletlerini, iplik ve süngeri fenolle ıslatır. Ellerini 1/20’lik fenol veya süblime çözeltisine daldırır. 1870’deki bir yayınında 1864-1866 yıllarında yapılan 35 amputasyonda 16 (% 40) ölüm görülürken, 1867-1869 yıllarında yaranın fenol çözeltisi ile kapatıldığı 40 amputasyonda sadece 6 (% 15) ölüm olduğunu bildirir. Fenol sporosit değildir, fakat Lister yaraları fenol ile öyle bol yıkamaktadır ki, muhtemelen bakteri sporları da uzaklaştırılmaktadır. Bu uygulamanın fenolun tahriş edici etkisi nedeniyle bir takım komplikasyonlara yol açtığı, hatta ölümlere neden olduğu da söylenir. Önce sulandırmadan, sonra % 10’luk çözelti kullanan Lister, bunun neden olduğu yan etkiler nedeniyle sonraları % 2.5’luk çözelti kullanmıştır.

O yıllarda birçok kişi cerahatlenmenin yara iyileşmesinin bir işareti olduğunu kabul etmekte ve “makbul (ya da kutsal) cerahat” deyimini kullanmaktadır. Bu kişiler öncekilerin ve Lister’in uygulamalarını kabul etmezler. Ancak Lister her fırsatta ve toplulukta konuşmasını seven, yazan, fikrini savunan bir kişidir ve uygulamasını hararetle savunur. Ben insanların çevrelerindeki başarıları daha fazla kıskanmasına bağlıyorum, Lister İngiltere’de ve belki aynı dili konuştukları için ABD’de kolay kabul görmemiştir. Örneğin Lister’in sınıf arkadaşı ve temizliğin önemli olduğuna inanan, ameliyata girmeden ellerini yıkayan, cerrahi yarayı iki kat gaz bezi arasına koyduğu absorban pamukla kapatıp temiz ve kuru kalmasını sağlayan, bu uygulamaları ile antisepsiye yatkın olması beklenen Gamgee bile Lister’in uygulamasını kabul etmemiştir. ABD’li Gross da “Atlantiğin bu yakasında herhangi bir aydın ya da deneyimli cerrahın Lister’in karbolik asit olarak adlandırılan tedavisine ihtiyacı yoktur” diye karşı çıkmıştır. Buna karşılık kıta Avrupa’sında hemen her ülke yöntemi hemen uygulamaya başlamış, Viyana’da Bilroth dokuda fazla tahriş oluşturan fenol yerine timol, civa klorür veya iyodoform kullanmış, Neuba 1885’de havadaki mikroorganizmalardan kurtulmak için bir korunun ortasında hastane kurmuş, havayı filtre etmiş ve civa klorür çözeltisi ile hastanesindeki doktorların yüzlerini, ellerini, kollarını yıkaması, yerlerin, duvarların, pencerelerin bu çözelti ile temizlenmesi kuralını koymuştur.

Ameliyat sırasında ameliyat bölgesine fenol spreyi uygulayan Lister’in aklına asepsi ile ilgili en ufak bir fikir gelmemesi de çok tuhaf. Antisepsinin babası ameliyat aletlerini kaynatmadan kullanıyor, sadece fenol çözeltisine batırıyor ve ameliyatlarını sokak elbiseleri ile, bir önlük, başlık veya eldiven giymeden yapıyordu. Ceketini çıkarmadan muhtemelen rahat çalışmak için yenlerini bir iki kat katlıyor, herhalde hastayı değil elbisesini korumak için boynuna bir havlu iğneliyordu. Yine de bu şekilde yaptığı ameliyatlar tam asepsi uygulamışcasına başarılı oluyordu. Ya da öncesi ile kıyaslandığı için bu kadar başarılı görülüyordu. Daha önce İngiltere’nin en sağlıksız hastanelerinden olan ve ameliyat sonu cerahatlenme ve gangrenin olağan sayıldığı Glasgow Royal Infirmary’de ameliyatlarda fenol kullanılmasından sonra büyük cerahatlenmeler ve gangren kaybolmuştur. Lister kontrollu çalışmalar yapmamışsa da yönteminin ameliyat sonrası mortaliteyi düşürdüğü kesindir. Yataklar döşemede ve koğuş bazan 2-3 çocuğun bir yatakta yatmasını gerektirecek kadar kalabalıkken 6 yıllık bir sürede hiçbir hastane gangreninin görülmediğinin bildirilmesi de ilginçtir.

Söz buraya gelmişken cerrahi asepsinin gelişmesine de değinebiliriz. Daha 1773’de Gordon ellerin yıkanması ve temiz örtülerin kullanılması gereğini yazmıştır. 1893’de Schimmelbusch cerrahlara ellerini bir dakika su ve sabunla fırçalamalarını, sonra % 80 alkol emdirilmiş steril gaz bezi ile kurulamalarını önermiştir. Eldiven kullanmanın ilk örneği olarak 18. yüzyılda Walbaum’un vajinal tuşede bir koyun çekumundan yaptığı eldiveni kullanması verilebilir. 1889’da John Hopkins hastanesinde Halstead’ın sevgilisi olan ve sonra evlendiği hemşirenin ellerini dezenfektan maddelerin allerjik etkisinden korumak için yaptırdığı eldiven, daha sonra steril edilerek hastayı korumak için kullanılmaya başlanmıştır. 1894’de Halstead’ın yardımcısı ameliyatlarda el ve ön kolunu sabunla fırçalamış, sonra potasyum permanganat ve civa klorürle ıslatmış ve steril eldiven kullanmıştır. Yüzyılın sonunda ameliyat odalarının temiz tutulması, ameliyatta cerrahın steril gömlek giymesi, ameliyat aletlerinin steril edilmesi genel bir uygulama haline gelmiştir. 1905’de Lynn Thomas ellerin steril olmayan bir çanakta değil akar suda yıkanması gereğini bildirmiş, ön kollarını kapatan bir üstlük, temiz cerrahide hastayı korumak için keten eldiven, septik cerrahide kendini korumak için lastik eldiven, ağzını, burnunu kapatan maske ve kep kullanmıştır.

1938’de Price ellerde geçici ve kalıcı flora olarak iki çeşit flora bulunduğunu, sabun ve su ile 6 dakika fırçalamanın kalıcı floranın yarısını, 10 dakika fırçalamanın üçte ikisini uzaklaştırdığını göstermiş, ellerin 10 dakika fırçalanmasından sonra % 70’lik alkole sokulmasını önermiştir.

Bu uygulamaların genelleşmesi o kadar çabuk olmamış, örneğin cerrahın ağız ve burnunu kapatacak maske kullanmasının kural haline gelmesi 1940-1950’li yılları bulmuştur.

Dezenfeksiyon ve antiseptik maddelerin tarih boyunca gelişmesi ve kullanımı paralel seyretmiştir. Bu nedenle bunları birbirinden ayırarak izlemek pek mümkün değildir.

Kükürt ve yakılması ile oluşan kükürt dioksit herhalde antik çağdan beri bilinen ve pis kokuların giderilmesi için, bitki hastalıklarının önlenmesi için, hastalık ve ölüm olan yerlerde dezenfektan etkisi bilinmeden tütsü olarak kullanılan bir maddedir. 1850’lerde Avrupa bağlarındaki küf hastalığı salgını kükürtle önlenmiştir. 1851’de Grison adlı bir Fransız bahçıvan küf hastalığını kükürt ve yeni söndürülmüş kireçle hazırladığı bir çözelti ile önlemiş ve bir bilim heyeti inceleyip uygun bulması üzerine bu preparata “Grison suyu” adı verilmiştir. Yine çok eski bir antimikrobik madde civadır. Civa, çeşitli bileşikleri, özellikle civa iki klorür (süblime) olarak eski Çin, Hind, Mısır, medeniyetlerinden bu yana kullanılan bir maddedir ve 12. yüzyılda Araplar tarafında Avrupa’ya tanıtılmıştır. 15-20. yüzyıllar arasında sifilizin tedavisinde de kullanılmıştır. Fenolden daha az tahriş edici olduğu için fenolle antisepsi sağlanan dönemlerde bazı cerrahlarca fenole tercih edilmiştir. Süblime Koch tarafından popülarize edilmiştir. Yine de toksik ve korozif etkili olduğundan 20. yüzyıl başında organik civa bileşikleri oluşturulmuştur. 1834’de bulunan fenol önceleri lağım ve çöplüklerin pis kokusunu gidermek için kullanılmıştır. Dezenfektan olarak önceden kullanılmışsa da Lister ile kullanımı yaygınlaşmış, sonra çeşitli fenol bileşikleri kullanıma girmiştir.

Klor 1774’de, hipoklorürler 1789’da keşfedilmiştir. 1825’de Labarque kalsiyum hipoklorürü koğuşların, morgların, tuvaletlerin, lağımların, hapishanelerin temizliğinde kullanmış, 1854’den sonra lağımlarda koku giderici olarak, 1894’de Traube’nin çalışmaları ile suyun dezenfeksiyonunda kullanılmıştır. Özellikle loğusalık hummasında kullanımı önceden geniş olarak anlatılmıştı. 1915’de Dakin alkalik ortamda % 0.5 sodyum hipoklorürü (Dakin çözeltisi) tarif etmiş, bu çözelti 1. Dünya Savaşında açık yaralar için büyük çapta kullanılmıştır. Yine Dakin kloramin-T ile klorun stabilize şekli olan kloraminleri kullanıma sokmuştur. Klor (örneğin gaz klor, klor veren tabletler veya kireç kaymağı şeklinde) evdeki

5-10 litre sudan, yüzme havuzlarına, en kalabalık şehirlerin içme ve kullanım sularına kadar her miktarda suyun dezenfeksiyonu için kullanılabilen bir dezenfektandır.

Hidrojen peroksid 1818’de bulunmuş, 1858’de Richardson tarafından pis koku giderici olarak, 20. yüzyılda % 3 çözeltisi yara temizlemesinde kullanılmıştır.

Dört değerli amonyum bileşikleri 1916’da bildirilmişse de sulfonamidleri (daha doğrusu prontosili) bulan Domagk tarafından 1935’de, klorheksidin 1950’lerde, glutaraldehid 1960’larda kullanıma sokulmuştur.

Formaldehid 1886’da Loew tarafından bulunmuş, 1890’da gaz formu odaların dekontaminasyonunda kullanılmıştır. 1899’da vakum kutusunda formaldehid ısıtılarak dezenfeksiyon, hatta sterilizasyon sağlanmıştır. 70^OC buhara formaldehid ilavesinin sporosit olduğu 1902’de gösterilmiş ve 1960’larda düşük ısılı (73^OC) formaldehid otoklavı yapılmıştır. Suda % 40’lık çözeltisi (formol) bulaşıcı hasta odalarının son dezenfeksiyonunda kullanılmıştır.

Dezenfektanların etki mekanizmaları ve etkilerinin mukayesesi konusundaki çalışmalar da 19. yüzyıl 20. yüzyılla dönerken çoğalmıştır. Örneğin Robert Koch (1843-1910), 1881’de 40 sayfalık makalesinde 70 kimyasalın yağdaki, sudaki, alkoldeki değişik konsantrasyonlarının değişik sıcaklıklarda şarbon sporlarını öldürme gücünü karşılaştırmıştır. 1897’de Kronig ve Paul dezenfektan ve antiseptikleri denerken kontrollu koşullar gerektiğini, kimyasalların eşit molar konsantrasyonlarla kullanılmasını, ortamda organik materyal bulunmamasını, inokulumun sabit olmasını, deney süresi sonunda hemen uygun besiyeri ve optimal koşullara pasaj yapılmasını, koloni sayımlarının eşit süreler sonunda yapılmasını, bu sırada dezenfektanın aktarılmamasını veya nötralize edilmesini, bakteri ölümünün aynı zamanda olmadığını, konsantrasyon ve sıcaklığa bağlı olarak birim zamanda belli bir oranda bakteri öldüğünü bildirmişlerdir. 1903’de Rideal ve Walker fenol katsayısı belirleme yöntemini, 1908’de de Chick ve Martin bunun modifiye şeklini tarif etmiştir.

Sterilizasyonun ilk şekli alevden geçirme, yakma ve kaynatma, sterilizasyon amacıyla kullanılmamış olsa da insanın ateşi bulduğu çağlardan itibaren bilinçsizce kullanılan yöntemlerdir. Din kitaplarının yemek kaplarını alevden geçirmeyi önermesi, B. İskender’e ordusuna kaynatılmış su içirmesinin önerilmesi başlangıçta söylenmişti.

1776’da Spallanzani farklı mikroorganizmaların ısıya dayanıklılığının farklı olduğunu göstermiş, 1810’da kaynatılmış ve hava geçirmeyecek şekilde lehimlenmiş kaplardaki konservelerin çok uzun süreler bozulmadan kaldığı bulunarak besin endüstrisinde yeni bir çığır açılmıştır.

Isının tıpta sterilizasyon için kullanılması, besin muhafazasından da sonralara, 19. yüzyılın son çeyreğine kadar gecikmiştir. Düşünün ki Pasteur 19. yüzyılın son çeyreğinde cerrahlara “ameliyattan önce aletlerinizi alevde tutunuz” diye tavsiye etmekte, bunun nedenini soranlara “aletlerinizi mikroskopta incelerseniz bir takım oyuk ve girintilerin olduğunu göreceksiniz. Bu oyuklara tozlar ve başka maddeler yerleşir. Ateş bunları ve taşıdıkları küçük canlıları yok eder” diye açıklama yapmak zorunda kalmaktadır. Hastane personeline de yara üzerine koyacakları bandajları ısı ile steril etmelerini önermektedir. Mikrobiyolojik tekniklerin gelişmesi, steril koşullarda çalışmayı ve steriliteyi öne çıkarmıştır. 1832’de Henry, çevresinde bir buhar kazanından gelen buharın dolaştığı bir düzeneği kızıllı hastaların giysilerini dezenfekte etmek için kullanmıştır. Bir sübap kullanarak bu şekilde 100^OC’nin üstüne çıkılacağını göstermiştir. Lister 1878’de cam eşyayı bugün için yetersiz göreceğimiz 65^OC’de 2 saat ısıtmayı önermiş, ancak Pasteur kuru sıcak ile cam eşyasını daha yüksek sıcaklıklarda steril etmiş (Pasteur fırını), ayrıca fazla ısıtılmış buharı sterilizasyon sağlamak için kullanmış, Koch kuru sıcak ve buharda sterilizasyonun farkını ortaya koymuş, akım halinde su buharını kullanmıştır (Koch kazanı). 1884’de de bir Fransız firması 200 yıldan beri endüstride kemiklerin yumuşatılması için kullanılan bir yöntemden kalkarak “Chamberland’ın otoklavı” adıyla bir cihaz üretmiştir.

Teknolojinin ilerlemesi ile otoklavlar da istenilen şekil ve amaca göre geliştirilmiştir.

Bu arada Pasteur’un pastörizasyon yöntemini, 1877’de Tyndall’in düşük ısılarda fraksiyone ısıtma ile sterilizasyon sağlanabileceğini (tindalizasyon) keşfetmeleri de kaydedilmelidir.

Bir diğer sterilizasyon yöntemi filtrasyondur. Geçirgen çömleklerden veya kumdan sızdırılmasıyla suyun berraklaştırıldığı, varsa pis kokusunun giderildiği eski çağlardan beri bilinmektedir. Bu amaçla çakıl ve kumdan filtreler yapılmıştır. 1757’de James Lind İngiliz donanması için suyun kum ve mangal kömüründen geçirilmesini önermiştir. Bunlar sterilizasyon sağlamaz. Ancak 1884’de sırsız porselenden Pasteur-Chamberland, 1891’de diatom toprağından Berkefeld adıyla çeşitli çapta porları olan ve bakterileri tutabilen filtreler yapılmıştır. Daha sonra asbest filtreler, cam tozu filtreler ve etil-alkolde nitrosellüloz çözeltisinden belirli ve homojen por çapları olan, virüsleri de tutabilen membran filtreler (ultrafiltreler) yapılmıştır.

Gaz dezenfektanlardan formaldehidin bir dezenfektan madde olarak da kullanıldığından önce söz edilmişti. Ozon ve etilen oksit dünden çok bugünün sterilizan gazlarıdır.

Güneş ışınlarının yara iyileşmesi ve hastalık yayılmasını önleme etkisi biliniyorsa da ışınların sterilizan etkisi 19. yüzyılın sonlarında incelenmiştir. 1892’de mavi dalga boyundaki ışınların bakterilere kırmızıdan daha etkili olduğu, 1903’de UV ışınları içeren 226-328 nm dalga boyunun en yüksek bakterisit etki gösterdiği belirlenmiştir. 1895’de Rontgen’in X ışınlarını bulmasından 3 yıl sonra Rieder bu ışınların sık rastlanan patojenlere toksik olduğunu göstermiştir. 1879’da Becquerel uranyumun kendi adı ile anılan ışınları salgıladığını, 1899’da Rutherford bu ışınların α, β ve γ olarak 3 tipe ayrıldığını göstermiştir. Bu ışınların bakterisit etkisinden ısı ile steril edilemeyen maddelerin sterilizasyonunda faydalanılmıştır.

Bana verilen konuyu biraz aşarak iki konuda bügüne de bulaşmak istiyorum.

Sterilizasyon, dezenfeksiyon, antisepsinin amacı mikroorganizmaları öldürmektir. Bir mikroorganizmanın, örneğin bakterinin, ölümü nasıl anlaşılır? Bir yazar nabzını yoklayamayız ki diye yazıyor. Metabolik fonksiyonların durmasını da kriter olarak alamayız. Hem bütün fonksiyonları denemek çok zor olur, hem enzimler bakterinin ölümünden sonra da işlev görmeye devam edebilir. Tıpkı ölümden sonra bir süre tırnaklar ya da saçların uzamaya devam etmesi veya kadavradan yapılan transplantasyonlarda ölünün organlarının alıcıda yaşamaya devam etmesi gibi. Bu nedenle bakterinin ölümü “daha önce ürediği besiyerinde üreme kabiliyetini kaybetmesi” olarak tanımlanır. Hatta bu tarif de yetersiz kalabilir. Örneğin Esherichia coli’de canlı bakteri sayımı için kullanılan viyole kırmızılı-safralı besiyerindeki kültürlerinde üretilen bakteriler belli bir süre ısıya maruz bırakılırsa artık bu besiyerinde üremez ama soya fasulyesi-kazein hidrolizatlı besiyerinde üreyebilir. Öyleyse bir bakterinin ölümünü “en uygun besiyerleri ve koşullarda üreme kabiliyetini kaybetmesi” olarak tanımlamalıdır. Bu tanımlama kültürü yapılabilen diğer mikroorganizma grupları için de kullanılabilir. Kültürü yapılamayanlar için deney hayvanlarına injeksiyon gibi başka bir yöntem kullanmak gerekir. Ancak sterilizasyonda ısıya ve diğer sterilizan madde veya etkilere (prionlar dışında) en dayanıklı olan bakteri sporlarını da öldüren koşullar ve süreler kullanıldığında buna lüzum görülmez.

Sterilizasyon, dezenfeksiyon veya antisepsiden farklı olarak “mutlak” bir terimdir. Canlı hiçbir mikroorganizma veya sporu kalmayacak! Ancak “mutlak, sonsuz” gibi deyimlere pratikte erişmek bazan zordur. Bir sterilizasyon yöntemi ile, örneğin otoklavda sterilizasyon yaptığınızda işlemin sonucuna nasıl güvenebileceksiniz? Çeşitli kontrol yöntemleri var fakat bunlar dolaylı yöntemlerdir ve daha çok cihazın normal çalıştığını belgeler. Sterilize ettiğiniz maddeden örnek alıp üreme kontrolu yapabilirsiniz fakat “mutlak” sonucunu almak için maddenin tamamını kontrol etmelisiniz; örnek dışındaki kısımda canlı mikroorganizma kalmış olabilir. Buna pratikte bir ölçü getirmek için sterilizasyonun kinetiğine dayanan “sterilizasyon güvenirlik düzeyi” (sterilization assurance level, SAL) oluşturulmuştur. Bazan yanlış anlaşılabildiğini de gördüğüm bu terimden söz edeceğim.

Sterilizasyonun kinetiğinde benim gönlümden değil de ancak deney sonuçlarına göre mantığımla kabul ettiğim bir özellik var. Sterilizasyonda her zaman biriminde belli oranda mikroorganizma inaktive olur. Bunun sonucu eğer eksende canlı bakteri sayısı için logaritmik skala, apsiste zaman için aritmetik skala kullanırsanız canlı kalan sayısı aşağıya yönelik düz bir çizgi oluşturur. Bir koşulda canlı bakteri sayısının bir log azalması (yani onda bire inmesi) için geçen süreye D-süresi (D value, decimal reduction time, DRT) denir. İşlemi kaç D süresi sürdürürseniz canlı mikroorganizma sayısı o kadar log azalır. Örneğin cm^3’de 10⁹ canlı spor bulunan bir süspansiyon alalım. Bu süspansiyonu D kıymetinin 1 dakika olduğu (bir dakikada sporların % 90’ının ölüp % 10’unun canlı kaldığı) bir sıcaklıkda ısıtalım. 1 dakika sonra 900 milyon spor ölecek, 100 milyonu canlı kalacaktır. Ben 1 dakika daha ısıtılınca kalan 100 milyon sporun da öleceğini beklerdim, hayır, onun da % 90’ı ölüyor, % 10’u canlı kalıyor. Başlangıçta 10⁹ spor varsa 9 dakika (9xD-value) ısıtınca 10⁰, yani 1 spor canlı kalacak. 1 dakika daha (toplam 10 dakika) ısıtıldığında canlı spor sayısı 10^-1 yani 0.1! Bir sporun onda dokuzu ölü, onda biri canlı olamaz. Ancak bu sonuç, bu işlem 10 defa tekrarlandığında bir defasında, ya da böyle 10 süspansiyona uygulanırsa bir süspansiyonda canlı spor kalacağı, yani sterilizasyonun sağlanamayacağını gösterir. Isıtmaya her D süresi ilave edildiğinde sterilizasyonun sağlanmaması olasılığı azalacak, sırası ile 10^-2, 10^-3, 10^-4...’e inecektir; olasılık gittikçe azalacak ama hiç sıfır olmayacaktır (“mutlak”a erişilemeyecektir). Isıtmaya sonsuza kadar devam edemeyeceğinize göre sterilizasyon sağlanamama olasılığını makul bir düzeye düşürmekle yetinmek gerekecektir. İnsan hayatı gibi önemli durumlarda (örneğin damar içi şırınga edilecek sıvılarda) bu olasılığın 10^-6’ya düşürülmesi, yani öngörülen mikroorganizma sayısının logaritmasına 6 D ilavesi (örneğimizde 9+6=15 dakika) yeterli bir sterilizasyon güvenirlik düzeyi olarak kabul edilir. SAL canlı mikroorganizma sayısının milyonda bire düşmesi değil (bu sterilizasyon olmazdı), sterilizasyonun 1 milyon işlemden sadece birinde sağlanamama olasılığına inilecek sürede devam edilmesidir. Sterilizasyon sağlanamamanın daha az önemli olduğu durumlarda (örneğin tüplerde besiyeri sterilizasyonunda) SAL 10^-3 gibi uygulanabilir (sterilite sağlanamayan 1000 tüpten biri atılabilir).

Ben konuların daha güncel ve bilimsel yönlerini diğer konuşmacılardan dinlemek üzere sözlerime burada son veriyorum.

KAYNAKLAR

1. Ayliffe GAJ, English MP: Hospital Infection. From Miasma to MRSA, Cambridge University Press, Cambridge (2003).

2. Block SS: Disinfection, Sterilization, and Preservation, 4th ed., Lea and Febiger, Philadelphia (1991).

3. Brock TD: Milestones in Microbiology 1546 to 1940, ASM Press, Washington (1999).

4. Çetin ET: Dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon (DAS), “Çetin ET (ed): Dezenfeksiyon-Antisepsi-Sterilizasyon (DAS) İşlemleri ve Hastanede Uygulanışları” kitabında s. 4-15, İstanbul Tıp Fakültesi Yayını No:137, İstanbul (1982).

5. Hugo WB: Historical introduction, “Russell AD, Hugo WB, Ayliffe GAJ (eds): Principles and Practice of Disinfection, Preservation and Sterilization, 3rd ed.” kitabında s.1-4, Blackwell Science, London (1999).

6. La Force FM: The control of infection in hospitals: 1750 to 1950, “Wenzel RP (ed): Prevention and Control of Nosocomial Infections, 3rd ed.” kitabında, Williams and Wilkins, Baltimore (1997).

7. Lyons AS, Petrucelli RJ: Çağlar Boyu Tıp (Çeviri: N. Güdücü), Roche Yayını, İstanbul (1997).

8. Pelczar MJ Jr, Chan ECS, Krieg NR: Microbiology. Concepts and Applications, McGraw-Hill Inc., New York (1993).

9. Töreci K: Isı ve ışınlarla sterilizasyon, “Çetin ET (ed): Dezenfeksiyon-Antisepsi-Sterilizasyon (DAS) İşlemleri ve Hastanede Uygulanışları” kitabında s. 91-107, İstanbul Tıp Fakültesi Yayını No:137, İstanbul (1982).

10. Töreci K: Hastane infeksiyon kontrolünün tarihçesi: Dünyadaki ve Türkiye’deki durumu, “Doğanay M, Ünal S (eds): Hastane İnfeksiyonları” kitabında s. 17-33, Hastane İnfeksiyonları Derneği Yayını No:1, Ankara (2003).