HASTA HASTANE SENDROMU

 

Yrd. Doç. Dr. Oğuz ÖZYARAL

Maltepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Maltepe - İstanbul

 

Hasta Bina Sendromu Teriminin Ortaya Çıkışı ve Tanımlama:

Hasta Bina Sendromu (HBS) konusu ile ilgili olarak ilk bilgilere 1975 yılında yayımlanan üç ayrı makalede rastlamaktayız. Bunlardan bir tanesi Becker ve Maiman’a aittir. Yazarlar makalelerinde sosyal davranışın sağlık üzerine etkilerini irdelemiş ve tıbbi açıdan koruyucu bazı öneriler sunmuşlardır. Bir diğer makalede ise bir binanın mimari özelliğinin sağlık üzerindeki etkisi tartışılmıştır. Alexanderson’un bu makalesinde “hasta çocuklar için koruyucu hekim açısından binalar ve planlama” konusunda bilgiler verilerek binaların hasta kitleyi olumsuz yönde nasıl etkileyebileceğini ve dolayısıyla sağlık ve sağlıklı bir yaşam için nelere dikkat edilmesi gerekliliğini bildirmiştir.

Üçüncü bir çalışma ise Stucki tarafından yayımlanmıştır. Stucki “kanser hastası çocuklarda psikolojik koruma” konusunu ele almış ve bağlı olarak binaların planlanması ile koruyucu hekimlik açısından bir dizi önlemi anlatmıştır. Oldukça uzunca bir aradan sonra “hasta evler, hasta ofisler” tanımlamasıyla Ricks, 1982’de binaların hastalanması ve bu binalarda yaşayan kişilerin binaya bağımlı bir şekilde rahatsızlanmasından bahsetmiştir.

Alexanderson ve Stucki’nin hasta çocukların korunması ile ilgili çalışmalarından sonra 1983’te Steuber ve Muller psikiyatri hastaları üzerinde yaptıkları bir çalışmayla hastane binasının hastalar üzerindeki etkilerini anlatmışlardır. Bu çalışmalar Hasta Bina Sendromu (HBS)nun yanısıra ilk Hasta Hastane Sendromu tanımlamalarını içermektedir.

Fischer 1984 yılında doktorların psikolojisi’ni ele aldığı makalesinde iş ortamının çalışanlar üzerindeki olumsuz etkilerinin kaynaklarını göstermeye çalışmıştır. Bu yazıda olumsuz etkenler psikolojik ve fizyolojik olarak iki ayrı yönde değerlendirilmiştir. Dolayısıyla ortaya çalışılan ortamın düzeni, mimari yapısı ve özellikleri sorunu çıkmıştır. Aynı yıl Hicks “sıkıcı bina sendromu” (SBS) tanımlamasını yaparak işinizin sizi ne zaman hasta edebileceğinden söz etmiştir. Bu araştırmada çalışılan ortamının kişi ya da kişileri toplu olarak hangi yönde nasıl ve ne kadar etkileyebileceği konularına değinilmiştir. “Hasta bina”, bina sakinleri ve çalışanların baş belası sendromu tanımlamasıyla Riesenberg ve Arehart HBS’un içinden çıkması ne kadar zor ve karmaşık bir durum olduğunu vurgulamışlardır.

 

HBS’un ortaya çıkmasında rol alan belli başlı sebepleyici etmenler arasında sırasıyla,

* binaların havalandırılma şekli/ sistemi,

* hava kaynaklı kirleticiler,

* iş stresi,

* binaları saran/istila eden mikroorganizmalar

bulunmaktadır.

 

 

Hasta Bina Sendromu için kullanılan terminoloji

(HBS) Hasta bina sendromu

(SBS) Sick building syndrome

(BIH) Bina ile ilişkili hastalık

(BRI) Building related illness

(HES) Hasta ev sendromu

(SHS) Sick house syndrome

(BBH) Binaya bağımlı hastalık

(BRD) Building related disease

(HE, HO) Hasta evler, hasta ofisler

(SH, SO) Sick houses, sick offices

(HB-HI) Hasta binalar-hasta insanlar

(SB-SP) Sick buildings-sick patients

(BKSP) Bina kaynaklı sağlık problemleri

(BRHP) Building related health problems

(SBS) Sıkıcı bina sendromu

(TBS) Tight building syndrome

(HHS) Hasta-hastane sendromu

(SHS) Sick-hospital syndrome

Hasta Bina Sendromu nedeni olarak ortaya çıkabilen bazı sendromlar ve çıkış şekli:

Hasta Bina Nedir?

“Hasta bina sendromu” tanımlamasına girmeden önce ele alınması gereken konu “Hasta bina” terimi üzerine olmalıdır. Öyleyse, Hasta bina nedir?, Binalar hastalanır mı?, Nasıl hastalanır?, Hastalık bulaşıcı mıdır?... sorularına cevap aramak gerekmektedir.

Bir binanın hastalanması konusu birden çok etmenin yan yana gelmesi sonucu ortaya çıkar. Binanın yapı özellikleri, kullanılan malzeme çeşidi ve kalitesi, mimari tarzı doğrudan içersinde bulunulunan coğrafya tarafından etkilenir. Yapı inşa şekli bölge coğrafyası ile bağlantılı olmayan binalarda havalandırma problemlerine rastlanmaktadır. İyi bir havalandırma almayan binalarda iç ortam atmosferinin kalitesinde düşüş görülür. Aynı zamanda çatı yapı şekli bölge iklimine uygun olarak seçilmeli, kat araları yüksekliği binanın kullanım amacına uygun inşa edilmelidir. Bina içi ve gerekli hallerde binalar arası bağlantı koridorları kullanım şekli ve kapasitesine bağlı olacak hacimde olmalıdır. Amacına uygun kullanılmayan binalarda sorunlar artmaktadır. Yapım amacına uygun kullanılan binalara göre çok daha hızlı yıpranmakta, iç ve dış etmenlerden etkilenmekte ve hastalanabilmektedir. Ayrıca dış etkenlere karşı koruyucu amaçlı kullanılan yalıtım malzemelerin seçimi ve uygulaması konusunda mutlak uzmanından danışmanlık hizmeti alınmalıdır. Yaşı ne olursa olsun rastgele yapılan inşaatların hastalanması engellenemez bir gerçektir.

Binaların hastalanması özellikle 1970’lerde ortaya çıkan enerji ve petrol sıkıntısı ile belirginleşmiş ve dikkati çekmiştir. Binalarda çeşitli nedenlerle enerji tasarrufuna gidilmesi binaların alt yapısının ve yapı iskeletinin soğumasına neden olmuştur. Bu da iç ortam atmosferine ait havanın soğuması, rutubetlenmesi anlamına gelmektedir. Böylelikle bir dizi bağımlı faktör bina içinde solunan havanın kalitesini etkilemektedir. Artık hastalanmaya başlayan bina nem/ısı/basınç/havalandırma faktörlerinden hızla etkilenerek dış ortamdan bina içine taşınan her türlü mikroorganizmanın yerleşebileceği bir zemin olmaktadır. Bina içersinde kendisi için uygun ortam yakalayan mikroorganizma ya da mikroorganizmalar bulundukları bölgelerde gelişirler. Özellikle zemin katlar, karanlık ve havasız depolar, merdiven altları, çatı ve tavan araları ile su, elektrik ve diğer sıhhi tesisat donanım kanallarının yanı sıra banyo, duş, mutfak gibi nem oranı yüksek, rutubetli ya da ıslak zemin ve odalar, mikroorganizmaların özellikle de küf, maya ve diğer bazı bakterilerin gelişimi için çok uygun ortamlardır.

Yaşanılan, çalışılan ya da çeşitli nedenlerle gün içinde belirli bir süre bulunulan/geçirilen binaların mimari özellik ve konumlarından dolayı çok farklı ve değişik tipte mikroorganizmaların gelişip çoğalmalarına fırsat doğabilmektedir. Binaların mimari özellikleri nitelik, hacim ve konumları açısından bir bütün olarak ele alınır. Yapı malzemesi, kullanım amacı ve miktarı oldukça önemlidir. Tek ya da çok katlı oluş, bahçe içi ya da ormanlık bir bölgede bulunma ile şehir içi, sokak arası bir binanın yapı özellikleri ve doğal koşullardan etkilenişi elbette farklı olacaktır. Dolayısıyla doğal coğrafi ve iklim faktörleri bina içi suni iklimleme faktörleri ile karşılaşınca ortaya yeni bir yaşam alanı atmosferi çıkmaktadır. Yaşam alanı atmosferinin kalitesi doğrudan soluduğumuz havanın nitelik ve nicelik açıdan değerini belirlediğinden oldukça önemli bir konudur.

Devamlı ya da belirleyici aralıklarla kullanılan binaların kapalı alan atmosferi olarak tanımladığımız iç ortam havası çok değişken ve birbirinden çapraz etkilerden ya da bağımsız faktörler tarafından kirlenebilmektedir. Bu atmosfer kirleticileri dış ortam atmosferinden kaynaklanabildiği gibi doğrudan binanın kendisinden de meydana gelebilir. Yaşam alanları dolayısıyla iç ortam atmosferi kirleticileri olarak uçucu organik bileşikler, gazlar, is, kir, toz, mikroorganizmalar, toz akarları ile asbest, cam elyafı gibi maddelerin tozları gösterilmektedir. Çalışılan ofis ortamında bulunan alet, cihaz vb. teçhizatın miktarı/yoğunluğu ve çeşitliliği belli bir düzen içersinde değil ise kapalı ortam atmosferini kolaylıkla kirletebilmektedir.

Bir çalışma ortamında solunum sistemi semptomlarının ortaya çıkışında en çok rastlanan sebepleyiciler arasında: binaların tamiratı, genel temizlik ve ortamda bulunan suni (fibre) materyal toz partiküllerinin mevcudiyeti gösterilmektedir. Soğuk hava, fiziksel olarak harcanan enerji ile akla gelebilecek her tip materyal ve malzemeye ait tozun yanısıra sigara dahil, baca ve çeşitli tip ısıtıcılara ait odun, kömür vb. yakacaklardan çıkan is ve duman astmatik semptomların ortaya çıkışını şiddetle destekler.

Kapalı ortam atmosferi ve bina ile ilişik hastalıklar:

Büyük bir çoğunluk ortamda bulunan rutubete ve bağıl neme bağlı olarak ortaya çıkan küf kontaminasyonu sonucu içersinde yaşanılan ve spor, kültür, sosyal aktiviteler ile okul olarak kullanılan ya da çalışılan ofisler insan sağlığı için ciddi tehlikeler oluşturan oranlarda küf istilasına uğrarlar.

Meslek hastalıklarının babası olarak bilinen Ramazzini çalışanların çalışma alanlarındaki soluduğu havanın kalitesini etkileyen faktörler ve kirleticiler ile zararlı tozlar hakkındaki bilgileri ilk kez 18. yy.da tanımlamıştır. Platt ve ark. küflü binalardaki rutubet oranının hem bina hem de içersinde bulunan kişiler üzerinde sorunlar yarattığını bildirmiştir. Rutubet küf gelişimini hızlandırırken bir taraftan da ortam atmosferinde bulunan küflere ait organ yapılarının da artışına sebebiyet vermektedir. Brunekreef ve ark. rutubetli evlerde yaşayan 6000’in üzerindeki çocukta yaptıkları araştırmada rutubet ve küf ilişkisine bağlı risk faktörünün bu yaş gruplarında diğer bazı hastalıklarla birlikte özellikle solunum sistemi rahatsızlıklarına sebebiyet verdiğini kaydetmişlerdir. Bildirilen semptomlar arasında başağrısı, gözde iritasyon, burunda kanama, burun ve sinuslerde tıkanıklık, öksürük, soğuk algınlığı ile grip benzeri semptomlar ile gastrointestinal şikayetleri içeren birtakım rahatsızlıklarla birlikte genel olarak görülen solunum sistemine ait şikayetlerdir. Rutubetli binalar ile ortaya çıkan semptomlar arasında ilişki belirsizdir. Hastalık tablolarının oluşması son derece karmaşık bir dizi faktöre bağlı meydana gelmektedir. Yapılan çalışmalar ortam atmosferine ait solunan havada bulunan kirleticilerin birlikteliğinin semptom ya da semptomlar karışımı üzerinde etkili olduğunu vurgulamaktadır. Uçucu organik bileşikler, radyoaktif elementer, uçucu gazlar ve asıl her yerde ve her zaman bulunabilen formaldehit solunan havanın kalitesini etkilemektedir. Bunun dışında diğer bazı malzemeler örneğin karbon içeren kopya kağıdı ile devamlı olarak bir ortamda gerçekleşmekte olan fotokopi çekim alanı ya da video merkezinde bulunma gibi aktivitelere maruz kalmanın ortaya çıkan semptomlarla bağlantısı vardır. Ayrıca karanlık alan, organik atık, yaşanılan bölge arazisinin kalitesi (doğaya ait bilgiler), merkezi elektrostatik sistemler, havalandırmanın kalitesi ve şiddeti, ısı, gürültü seviyesi, toz kontrol düzeyi ve kişinin cinsiyeti kadar sigara ve tütün kullanımı ile ortamda dumanın bulunmasının ortaya çıkan olgular üzerinde oldukça büyük önemi vardır. Psikolojik faktörlerin bina ile ilişkili hastalıklar üzerindeki etkisi asla göz ardı edilemez. Çalışma ortamının kalitesi, iş şartlarının niteliği ile çevresel şartlar, stres ve kişinin hassasiyeti birleşerek anlam kazanabilmektedir.

İç ortam atmosferi ya da kapalı alan havasında belli oranda ve çeşitli tipte mikroorganizmalar bulunmaktadır. Bunların cinsleri ve miktarı oldukça önem taşır. Ortam havasında bulunan Legionella ve diğer birtakım gram negatif bakteriler, mikobakteriler, küfler ve küflere ait endotoksin, mikotoksin gibi ürünlerin varlığı sağlık için bir risk faktörü oluşturmaktadır. Bakterilerin iç ortam atmosferinde bulunma oranı küflere göre oldukça fazladır.

 

Rutubetli Binalarda Küfler ve Toksik Oluşumları

Küfler metabolik aktivitelerini gerçekleştirmek için oldukça geniş bir ısı aralığına bunun yanısıra oldukça yüksek rutubet ve bağıl neme gereksinim duyarlar. Küfler gelişebilmek için takriben %75’lik bir bağıl neme gereksinmelerine rağmen, oldukça tehlikeli bir risk faktörü olan Stachybotrys’lerin gereksinimi 25° C’de %93 gibi çok daha yüksek bir orandır. Ortam ısısının ve besleyicilerin artışı küflerin çok daha düşük rutubete gereksinim duymalarını sağlar. Kirli ya da çabuk etkilenen boya ve kağıt kaplı zeminler, yüzeyler rutubete gereksinim duymaksızın küf gelişimine izin verir.

Küf gelişimini desteklediği kadar rutubetin “Hasta bina sendromu” üzerinde hatırı sayılır bir önemi vardır. Rutubetin yarattığı hasarın yanısıra ortamdaki ozon miktarı ile gaz, tuz ve asit oluşumu gibi kimyasal olaylar zinciri ve toz miktarının da HBS üzerindeki destekleyici ve etki artırıcı özellikleri unutulmamalıdır. Bütün sayılan faktörlerin birbirleri üzerindeki etkileri tam olarak bilinmemekle beraber ortamda bulunan sebepleyici etkenlerin miktarındaki artış sendromların ortaya çıkışını hızlandırmaktadır. Suyun harap ettiği binalarda gram negatif bakteri, endotoksin ve mikobakterilerin küflerle birlikte bulunduğu ve aralarında bir düzey dengesi olduğu gözlenmiştir.

Bilgilerimiz ışığında sadece Dales ve Miller semptomların prevalansı ile endotoksin, toz akarları ya da diğer mantar dışı etmenler arasındaki ilişki zincirini açıklamıştır. Bazı coğrafi, iklim ve çevre faktörlerin binalar üzerinde etkili olduğu bir gerçektir. Bu nedenle mimari yapı tarz ve malzeme seçimi bina ile ilgili olarak rutubet faktörünü doğrudan bağlamaktadır. Rutubetli binalarda sıklıkla rastlanan küfler arasında ilk sırayı penicillium (%96), cladosporium (%89), ulocladium (%62), Geomyces pannorum (%57) ve Sistronema brinkmannii (%51) tutmaktadır. Stachybotrys’lerin ortamda bulunma oranı %12.8 örneklerde görülme sıklığı ise %4.5 olmasına rağmen diğer bütün küflerden çok daha büyük risk ve önem taşımaktadır. Stachybotrys sellüloz varlığında hızla gelişir. Stachybotrys gelişimi kadar sellülozun varlığı cladosporium, penicillium ve aspergillus türlerinin de gelişimini destekler. Stachybotrys’in binalardaki gelişiminde duvarın kendisi üzerinde penicillium ve Aspergillus versicolor ve ikincil olarak cladosporium gelişimi izlenir. Stachybotrys’i özellikle boru sistemleri, alçı taşı, cam elyafı ilaveli duvar kağıdı ve aleminyum folyo üzerinde görmekteyiz. Su tarafından hasar görmüş evlerin %30’unda Stachybotrys’e rastlamaktayız. Aynı şekilde Fusarium türlerinin oluşturduğu mikotoksinlerde ortamdan yakalanabilmektedir.

Hasta binalarda binaya ilişkin hastalıkların oluşumunda Stachybotrys’in ciddi sorunlar yarattığı izlenmektedir. Mevsimlere bağlı olarak sene içerisinde pencerelerin açık olduğu süreç içerisinde cladosporium, alternaria, aureobasidium türleri dış ortam havasında bulunan türlerle karşılaştırılabilinir. Böyle dönemlerde iç ortamlarda toprak kaynaklı suşlar ile penicillium türlerinin oranında artış izlenir. Toksik mantarlardan P. viridicatum, Trichoderma viride, P. decumbens ve A. versicolor önem kazanır. Ev tozlarında, bir odada gerçekleştirilen aktivitelere bağlı olarak iç ortam atmosferinde bulunan küf ve maya miktarında artış görülür. Mantarların oluşturduğu toksinlerin gelişiminde çok değişik faktörlerin rolü vardır. Yeterli besleyiciler ve gereksinim duyulan şartlar sağlandığı süre içersinde küflerin ikincil metabolitleri olan toksinleri gelişir. Isı, bağıl nem, rutubet ve gelişim için gerekli olan şartlar toksin sentezlenmesini sağlar. Yapının fiziksel konumunun yanısıra ortamda bulunan O2, CO2, çinko ve bakır konsantrasyonu Aspergillus’ların özellikle A. fumigatus ve A. flavus gelişiminin yanısıra onların aflatoksin üretimini destekler. Havanın tükenmesi okratoksin oluşumu, belli oranda nitrojen patulin gelişimi, fosfat varlığı ise ergot sentezlenmesi ile doğrudan ilgilidir. A. parasiticus’un oluşturduğu toksinlerin varlığı ise ısı ile bağlantılıdır. Fusarium tricintum’un oluşturduğu T.2 toksin miktarını ısı şiddetle etkiler. Mikotoksinler 15° C’de sentezlenirken, daha yüksek ısılarda oluşumda azalma görülür.

Bina içi ortamında her zaman küflere rastlamak mümkündür, çünkü onlar her türlü ortamda gelişebilir ve yayılabilirler. Akla gelebilecek hemen herşeyin üzerinde kolonize olabilirler. Küflerin kendileri kadar oluşturdukları toksinleri insan sağlığı için bir tehdit yaratmaktadır. Mikotoksin olarak tanımladığımız toksinlerini uygun ortam şartlarında yaratan küfler arasında özellikle Stachbotrytis chartarum ciddi sorunlar yaratmaktadır. Yaşanılan ortam havasında küflerin bulunma miktarı ile ilgili bir kayıt yoktur, 1 m3’te bulunan/ölçülen koloni oluşturan birim (KOB) şeklinde varlıkları saptanır. Solunan havanın m3’ünde 106 oranında küflere ait organ yapıları bulunduğunda solunum sisteminde ciddi sorunlar yaratırlar. Bilinen küflerin hepsi insan için alerjik etkilidir. Bazı küfler mikotoksinlerden ayrı olarak birtakım uçucu organik kimyasal yapılar (UOK) sentezlerler. Bu UOK’ın kendilerine özgü kokuları var. Ortama yayılan bu koku solunan havanın kalitesini etkilemekte, düşürmektedir. Rutubet kokusu ise karışan bu UOK’a ait koku daha önceden bahsi edilmiş olan kötü koku sendromu olarak tanımlanan kakosmi sendromunun etkenleri arasında sayılmaktadır. Herhangi bir şekilde kullanılan dezenfektan ile ortamdaki küflerin öldürülmesi yeterli değildir. Canlı olmayan küflere ait organ yapıları ile sporlarının solunması aynı şekilde allerjik etkidedir. Ayrıca toksinlerinin aktivitesi onların ölmesi ile kaybolmaz, etkinliğini korur. Küfler HBS’nun sebepleyicileri arasında ilk sırada yer almamalarına rağmen ciddi sorunlar yaratırlar. Rutubetli ve havasız ortamlar daha kolay küflenir. Bir iç ortamın rutubet oranının artmasına neden olan kaynaklar, aynı zamanda küf gelişimini desteklerler.

Bina ile ilişkili olarak ortaya çıkan olası semptomlar ve klinik hastalık tabloları:

Alerji

Astım

Aşırı isteksizlik/yorgunluk hali

Başağrısı

Baş dönmesi/sersemleme/göz kararması

Boğaz problemleri

Burun problemleri

Deri-cilt problemleri

Gecikmiş tip aşırı duyarlılık pnömoniti=ekzojen alerjik alveolit (EAA)

ğüs infeksiyonları

Göz problemleri

Hırıltılı soluma

Histeri

Hasta bina sendromu

İnfluenza

Mide bulantısı

Nemlendirici ateşi

Öksürük

Soğuk algınlığı

Solunum güçlüğü

Solunum infeksiyonları

Stres

 

HASTA BİNA SENDROMU ETKENLERİ

I

HAVA KAYNAKLI KİRLETİCİLER

II

HAVALANDIRMA-İKLİMLEME SİSTEMLERİ

·   amonyak

·   asbest

·   benzen

·   biyositler

·   boya

·   çözücüler

·   deterjan tozları

·   etanol (etil alkol)

·   cam elyafı

·   formaldehit

·   fotokimyasal duman

·   hidrokarbonlar

·   HCL

·   karbondioksit

·   karbonmonoksit

·   metanol (metil alkol)

·   mikroorganizmalar

·   motor ekzozu

·   nitrojen oksit

·   ozon

·   PCBs (poliklorinat bifeniller)

·   pestisitler

· &nb