Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD., Trabzon

Sterilizasyon güvenliğinin sağlanması ve infeksiyonun yayılmasını önlemede büyük sorumluluğa sahip olan, hastanenin değişik bölgelerinden kirlenmiş malzemeleri işlenmek üzere toplayıp ve tekrar kullanıcıya teslim eden merkezi sterilizasyon üniteleri (MSÜ), 365 gün 24 saat sürekli hizmet üreten, bir hastane için olmazsa olmaz olan dinamik merkezlerdir. Hastanelerin temel bir alt yapı kuruluşu olmasına rağmen hastaneler planlanırken çoğu kez profesyonel hastane planlayıcıları ve hastane çalışanları ile koordineli planlanmayan bu üniteler işlevsel anlamda kullanılmaya başlandığında temel planlama ve inşaat imalatına bağlı sorunlar içermektedir. Genellikle yataklı tedavi kurumlarının en alt katlarında, çevreden ve doğal ışık kaynaklarından yoksun, hastanenin akarlarının ve kalorifer tesisat borularının geçtiği alanlarda kurulu olan MSÜ, biyolojik (HBV, HCV, HIV vs), kimyasal (etilen oksit), fiziksel (ergonomi, ışık, renk vs), psikososyal (kapalı alan vs) ve kazalar gibi pek çok etmenin görülebildiği çalışma alanlarıdır.

Bir hastanede olmazsa olmaz olan sterilizasyon, gelişmiş donanım, yeterli alan, sürekli eğitimden geçen nitelikli personel ve kalite teminatı için sürekli izlenmeyi gerektiren karmaşık bir süreçtir. Bu karmaşık sürecin içerisinde tüm işlemlerin başlangıcını oluşturan ve çalışanların sonradan konuya dahil olduğu mimari yapılanma ve inşaatın imalatı işi en ciddi konu olarak algılanmalıdır. Bu ciddi algılamanın göstergesi olarak; ideal bir MSÜ, hastanenin bütün gereksinimlerini karşılayacak bir üst yapının hizmet edebilmesine olanak sağlayacak alt yapıdan oluşmasının sağlanması için eşgüdüm içerisinde çalışan bir ekip tarafından yapılmalıdır. Bu ekip içerisinde deneyimli mimar-mühendis gibi teknik elemanların yanında hastane idaresinden idareci ve doktor-hemşire gibi bilimsel ve teknolojik gelişmeleri izleyip göz önünde bulundurabilecek elemanlardan oluşmalıdır.

MSÜ; temizleme-onarım, dezenfeksiyon, denetleme, paketleme, sterilizasyon, depolama, ve dağıtım işlemi ile steril malzeme üreten, sağlık bakımından çok teknik ve özel bir fabrikaya benzetilebilir. Bu fabrika ana hatları ile KİRLİ-TEMİZ-STERİL olmak üzere üç bölüm üzerine şekillendirilmelidir. Bu ana yapının hizmetlerinin kaliteli ve konforlu sunumu içinde, depo, terzi, kompresör, daimi güç kaynağı, distile su odası, imha ve atık odası, yatak ve araba dezenfeksiyon bölgelerinin yanında, çalışan personel için; soyunma-giyinme, dinlenme, eğitim ve iletişim odası gibi destek bölümlerinin de yapılandırılması gerekmektedir.

1-Kabul, temizleme ve dekontaminasyon alanı: yeniden kullanılabilir aletler, malzemeler, teçhizat ve arabaların kabul edildiği, sınıflandırıldığı, temizlendiği ve dekontamine edildiği alandır.Arabaların ve ilgili teçhizatın temizlendiği alan, dekontaminasyon alanına bitişik olabilir. Bir dezenfeksiyon odasında el yıkama lavabosı, ayıklama masası, dezenfektörler için uygun mekan ve temiz depolama odası olmalıdır.

2-Muhafazadan çıkarma/açma alanı: ürünlerin, hazırlama ve ambalajlama alanına veya steril depolama alanına girişten önce harici sevkiyat kaplarından çıkarıldığı alan.

3-Destek alanı: tuvalet, duş, elbise dolabı, dinlenme, eğitim ve toplantı alanları olarak planlanmalıdır. Dekontaminasyon alanlarında çalışan personel ile temiz alanlarda çalışan personeller için ayrı destek alanları sağlanmalıdır. Eğer bu sağlanamıyor ve sadece tek bir destek alanı varsa, merkezi bir yerde bulunmalıdır.

Eğitimin sürekliliği ile birlikte değişen ve gelişen standardizasyonların ve sürekli eğitiminin yapılabilmesi için seminer odası konumunda teknik donanımı hazırlanmış mekanların varlığı gerekmektedir. MSÜ’deki çalışmaların denetlenebilmesi, kendi personeline ve aynı zamanda hizmet ürettiği hastanenin diğer personellerine (özellikle ameliyathane çalışanlarına ve cerrahlara) sürekli eğitim verilebilmesi amacıyla kullanılabilecek uygunlukta planlanmalıdır. Kontrol odası olarak ayrıca planlanan alanlar; çalışma alanlarına hakim ve moniterize edilmiş birimlerin izlenebildiği bir kontrol odası konumunda olmalıdır. Özellikle bu alanda eğitim aşamasında veya diğer zamanlarda kullanıma müsait bilgisayar ve internet erişim hattının var olmasına, kayıtların arşivlenebileceği programa ve bu bilgilerin hastane otomasyon sistemi ile bağlantısının sağlanabileceği alt yapıya öncelikli gereksinim vardır.

4-Temizlik malzemelerinin depolama alanı: bu alan dekontaminasyon alanı ve temiz alanların her birinin kendi temizlik maddesi depolama alanları şeklinde olmalıdır.

5-Hazırlık ve ambalajlama alanı: dekontamine olmuş temiz aletlerin ve öteki tıbbi ve cerrahi malzemelerin muayene edildiği, takımlar ve tablalar halinde birleştirildiği ve sterilizasyon için sarıldığı, ambalajlandığı ve konteyner sistemlerine yerleştirildiği tek bir alan veya biri aletler, diğeri de tıbbi ve cerrahi malzemeler için iki ayrı alan olabilir.

6-Çamaşır(tekstil) işlem alanı: yeniden kullanılabilir tekstil malzemelerin muayene edildiği, yamandığı, katlandığı, ve paketlere konulduğu oda. Bu alan MSÜ’de olabileceği gibi ayrı bir yerde olabilen çamaşırhanede de olabilir.

7-Sterilizasyon alanı: arabaların yüklenmesi, boşaltılması ve kuyruğa girmesi için ayrılmış olan alan dahil olmak üzere buharlı sterilizatörlerin, etilen oksit sterilizatörlerin ve etilen oksit havalandırıcıların bulunduğu alan. Buharlı ve etilen oksit işlem için ayrı alanlar tavsiye edilmektedir. Etilen oksit etkilerinden korunma önlemleri olarak; havalandırma veya kapalı sistem olarak yerel havalandırma ve çekiş sistemleri, ortam ölçülerini veya muhtemel olabilecek yayılmaların ölçülebilmesi sistemlerinin yapılandırılmasının yanında doğal afet, yangın vs gibi durumlarda oluşabilecek felaketlerden korunmak veya kurtulmak amacıyla birimin hızlı tahliyesi ve acil müdahalenin yapılabileceği mimari yapılanma gerekmektedir.

8-Steril depolama alanı: steril ve temiz malzemelerin, kullanıcıya teslim edilmeden önce depolandığı alan. Steril edilmiş olan malzemenin depolanmasıda merkezlerin kullanımdaki sirkülasyonlarına ve kullanım alanlarına göre merkezlerin var olan olanaklarına ve özelliklerine göre değişiklik gösterebilmektedir.

9-Techizat ve araba bekletme alanı: depolamadan veya dağıtımdan önce temiz tıbbi techizat ve arabaların tutulduğu alan

10-Techizat depolama alanı: temiz tıbbi techizatın, ilgili kısma verilmesine kadar depolandığı alan. Bu alan, merkezi bölümde veya dağıtım sistemindeki başka bir yerde olabilir.

11-İdari alan:bölüm şefi ve destek personeli için ofis alanı

Mimari çizim yapılırken veya tamamlandıktan sonra bir kısım soruların yanıtlarını içeriyor olması gerekmektedir. Bu soruların başlıcaları: istenen her şeyin olup olmadığı,önemli ve büyük malzemelere yeterli alanlar ayrılmış mı, çalışanların temel gereksinimlerini karşılayacak alanlar planlandı mı (lavabo, duş,tuvalet, elektrik donanımı, telefon gibi), çalışma akışı olarak kirli alan ile temiz alan, temiz alan ile steril alan düzenli ve kuralına uygun olarak ayrılmış mı ve ayrıca steril malzemelerin uygun depolanacağı ve dağıtılacağı mekanlar düşünüldü mü gibi soruların yanıtları mutlaka aranmalıdır.

Günümüzde tıbbi teknolojinin giderek daha sofistike hale gelmesi nedeniyle cihaz performansının incelenmesi, muhafaza edilmesi veya kontrol edilmesi için karmaşık teçhizat ve sistemler gerekebilir. Bu nedenle, rutin elektrik, sıhhi tesisat ve buhar mekanik sistemlerine ilave olarak işlem tesisi, basınçlı hava (yüksek veya düşük basınçlı veya her ikisi), nitrojen (yüksek veya orta basınçlı veya her ikisi) ve vakum sistemleri gibi basınçlı sistemlere gereksinim duyabilir. Bir damıtılmış veya minerali giderilmiş su kaynağı da gerekli olabilir.

Özel alan koşulları veya herhangi bir kısıtlama olmadığı taktirde ve aksi belirtilmediği takdirde çalışma alanları, aşağıdaki tavsiyelere uygun olmalıdır.

Mikroorganizmalar için taşıyıcı olarak hareket edebilecek olan biriken tozun giderilmesi ve mikrobik kirlenmenin kontrol edilmesi için bütün işlem alanlarının periyodik olarak tamamen temizlenebilmesi için, zeminler ve duvarlar, ıslak vakumlama ve yıkamaya dayanacak malzemeden yapılmalıdır. Özellikle burada kullanılan malzemeler, parçacık veya elyaf döken bileşimde olmamasının yanında, genel olarak temizlik için kullanılan kimyasal maddelerden de olumsuz etkilenmemelidir.

Çalışma alanlarının tavanları; yoğunlaşmayı, toz birikmesini ve öteki muhtemel kirlilik kaynaklarını en aza indirgemek için; gömülü ve kapalı armatürlerle düz bir yüzey oluşturacak şekilde inşa edilmelidir. Çalışma alanlarının üzerindeki borular ve öteki armatürler de kapatılmalıdır. Bu işlem için kullanılacak malzemeler, parçacık veya elyaf döken bir bileşimde olmayan özelliklerde olmalıdır. Özellikle bu alanlarda yıkanabilir ve hatta mikroorganizma birikimini ve üremesini inhibe edebilecek malzeme kullanımı söz konusudur.

İnşaat malzemeleri, havalandırma modelleri ve öteki çevresel kontrollerin seçimi, potansiyel olarak tehlikeli mikroorganizmaların yayılmasını etkileyeceği ve bu etkilenmenin de en fazla havalandırma ile olacağından, havalandırma sistemi, havanın, saatte en az 10 hava değişimi olacak şekilde, temiz bitişik alanlardan göreceli olarak kirli alanlara akmasını ve dışarıya veya bir filtreli kısmi devri daim sistemine çıkmasını sağlayacak şekilde tasarlanmalıdır. Mümkün olduğu takdirde hava dolaşım sistemi, aşağıya çekişli tür olmalıdır. Aşağıya çekmeli tür hava dolaşım sistemleri, kirleticileri zemine ve çalışma yüzeylerinden uzağa taşıyarak kirlenmeyi sınırlandırırlar. Tozları ve mikroorganizmaları zeminden ve çalışma yüzeylerinden alarak dağıtan ve tasarlanan hava akış özelliklerine müdahale eden yüksek girdaplı hava akışı yarattıkları için vantilatörlerin kullanılmasına, merkezi bölümün hiçbir yerinde izin verilmemelidir.

Çalışma alanları, uygun şekilde giyinmiş personelin rahat çalışmasının yanında, mikrobik gelişmeyi ve böylece biyolojik yükü artırmayacak ölçülerde olmalıdır. Bu nedenlerden ötürü, bütün çalışma alanlarında 18-22 C derece (64-72F) arasında kontrol edilen bir sıcaklık ve % 35-70 arasında kontrol edilen bağıl nem olmalıdır. Bu alanların ısısını ve nem oranını belirlerken o alanlarda muhtemel olacak cihazların oluşturduğu ısıyı ve nemi hesapta tutmak gerekmektedir.

Dekontaminasyon, hazırlama ve ambalajlama, sterilizasyon, işleme ve steril depolama ve dağıtım dahil olmak üzere merkezi bölümün bütün alanları için aydınlatma değerlerinin seçilmesi, gerekli niteliklere sahip olması aydınlatmanın önemli noktalarıdır. Bu işlemler aşamasında sağlanan aydınlatma, çalışma yüzeylerinde yeterli bir düzeyde olmalıdır. Genel muayene bölümleri için belirtilen aydınlatma, 500-750-1000 lüks (50-75-100 mum); ayrıntılı muayene için 1000-1500-2000 lüks (100-150-200 mum); evye alanları için 500-750-1000 lüks (50-75-100 mum); genel çalışma alanları için 200-300-500 lüks (20-30-50 mum); ve işleme tabi tutulmuş malzeme depo alanı için 200-300-500 lükstür (20-30-50 mum).

Her alan için seçilen değer, aşağıda belirtilen faktörlere bağlı olarak değişiklik gösterebilmektedir:

c) çalışma alanındaki yansıma: yansıma ne kadar fazla ise o kadar az aydınlatmaya gereksinim duyulur.

El yıkama yerleri, bütün dekontaminasyon, hazırlama, strerilizasyon ve steril depolama alanlarında veya yakınında uygun bir yerde bulunmalıdır. El yıkama yerleri ayrıca dinlenme bölümleri gibi bütün personel destek alanlarında da bulunmalıdır.

Dekontaminasyon alanında yapılan işin özelliği yani temizlemeden önce çok kirlenmiş malzeme ve teçhizatın düzenlenmesi, aerosol üreten elle temizleme ve bazı tesislerde ameliyat kutusu arabalarındaki atık malzeme ve örtülerin alınması nedeniyle bu alanda havada bulunan mikrobik ve parçacık kaynaklı kirlilik muhtemelen yüksek düzeyde olacaktır. Çevredeki kirleticilerin kontrol edilmesi için düzenli olarak temizlik gereklidir. Bu nedenlerden ötürü; dekontaminasyon alanı, işlem bölümünün bütün öteki alanlarından fiziksel olarak ayrılmalı ve girişi, bir servis koridorundan olmalıdır. Zemin, duvarlar, tavan ve çalışma yüzeyleri, sık sık temizlemeye (günlük veya daha sık) ve ıslak şartlara dayanıklı olan gözeneksiz malzemeden yapılmalıdır.

Kontamine olmuş aerosoller ve toz parçacıkları, hava akımları ile “kirli” alanlardan “temiz” alanlara taşınabilir. Havanın doğrudan dışarıya çıkarılması, kirletici maddelerin yeniden personel ve hastalar için tehlike oluşturabilecekleri gibi temiz malzemelere ve temiz çalışma alanlarına da ulaşması söz konusudur. Bu sorunların oluşmasını önlemek için dekontaminasyon alanındaki bütün hava, geri dönüş olmadan dışarıya çıkarılmalıdır.

Hazırlama alanındaki havalandırma sistemi, havanın hazırlama alanından pozitif basınçla dışarı akmasını sağlayacak şekilde tasarlanmalıdır.

Çamaşırların işleme alanının planlanmasında; ayrı ayrı bağlanmış tekstillerin hazırlanması, hazırlama alanında gerçekleştirildiği takdirde ayrı ve kapalı bir alanda gerçekleştirilmelidir. Hava akışı, aşağı çekişli tip olmalı ve saat başına hava değişimlerinin sayısı, havadaki lif parçacıklarını asgari düzeye indirmeye yeterli düzeyde olmalıdır. Temiz çamaşır depolaması için yeterli alan, aydınlatılmış bir muayene masası ve yamama teçhizatı bulunmalıdır.

Sterilizatör giriş alanından çıkan bütün hava, dışarıya verilmelidir. Etilen oksit sterilizatörleri ayrı mekanlarda ve özel havalandırılması, gaz kontrol adaptörleri ve oluşabilecek kaçak durumlarına acil müdahaleye uygun olarak planlanması gerekmektedir. Etilen oksit sterilizatörleri, buharlı sterilizatörlerle aynı alanda bulunmaları halinde bu alanın, etilen oksite mesleki nedenlerle maruz kalmanın kontrol edilmesi için mutlaka kimyasal ajanlara maruz kalanların korunmasına yönelik gerekli önlemlerin alınmasını öneren yönetmeliklere uygun olarak planlanması yapılmalıdır.

Steril bir malzemenin sterilitesinin kullanım noktasına kadar muhafaza edilmesi önem taşımaktadır. Bu malzemelerin depolandığı bölümlerde de kontamine olmamasına önem verilmeli ve steril malzeme deposu ona göre hesaplanmalıdır. Bu nedenle sterilliğin azalmasını önlemek için çevresel kirlenmenin asgari düzeye indirilmesi önem taşımaktadır

Steril saklama alanı, sterilizasyon alanına bitişik ve tercihen tek işlevi steril ve temiz malzemelerin saklanması olan ayrı, kapalı ve girişi sınırlandırılmış bir bölümde bulunmalıdır. Saklama sistemi (örneğin açık tel raflar, açık yekpare raf ve kapalı dolaplar), kullanılacağı ortama, kullanılan ambalajlama malzemeleri ve sistemlerine, ambalajlanmış cihazların türlerine ve sağlık kuruluşunda kullanılan taşıma usullerine göre seçilmelidir. Havalandırma sistemi, havanın steril saklama alanından pozitif basınçla dışarı akışını sağlayacak şekilde tasarlanmalıdır.

SONUÇ

Hastaneler için olmazsa olmaz olan yani bir hastanenin temel direği olan sterilizasyon ünitelerinin büyüklüğü ve mimarı tasarımı, hastanelerin yatak kapasitesinden, yatan hastaların profillerine, yapılan ameliyat sayısından tipine ve hatta hastanenin ziyaretçi sayısı gibi pek çok faktöre bağlı olarak değişebilmektedir. Bu değişen faktörlerin iyi değerlendirilmesi sonucu planlanan sterilizasyon üniteleri farklı sayılarda ve yerlerde olabileceği gibi merkezi oluşu da söz konusudur. Bugün bir çok hastane sterilizasyon ünitelerini merkezi olarak planlamakta ve o şekilde hizmet vermektedir. İnfeksiyonların önlenmesine büyük katkı sağlayan bu üniteler aynı zamanda ciddi ekonomik tasarrufların sağlanmasında da katkı oluşturmaktadır. Ana hatları ile kirli-temiz-steril alanlardan oluşan bu MSÜ’lerde ilk bariyer kirli malzemenin alındığı bölge ile paketlemenin yapıldığı temiz bölge arasında sıklıkla yıkayıcı dezenfektörler ile oluşturulmaktadır. İkinci önemli bariyer ise temiz bölge ile steril bölge arasındaki bariyer olup bu bariyer mümkünse çift kapaklı sterilizatörler ile oluşturulmaktadır. Buharlı sterilizatörlerin haricinde eğer etilen oksit sterilizatörü kullanılacak ise kullanılacak gazın koşullarına uygun fiziki mekan ve havalandırma koşullarında, ayrı bir oda olarak planlanması uygundur. Kendi özelliği ve özerkliği içinde hem kendi çalışanları hem de hastane idarecilerinin ve diğer çalışanlarının önemle ve özenle yapılanmasına ve işleyişine katkı sağlayacağı bu ünitelerin planlanması, hastane planlamasının hemen hemen ilk yapılacak yerlerinden biri olduğu unutulmamalıdır.

KAYNAKLAR

1-Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Good Hospital Practice: Steam, Sterilization, and Sterility Assurance. Arlington, VA: Association for the Advancement of Medical Instrumentation; 1993.

2-Kılıçturgay S. Bir üniversite hastanesinde ideal bir sterilizasyon ünitesinin yapılanması: sorunlar ve çözüm yolları. In: Günaydın M, Esen Ş, Saniç A, Leblebicioğlu H (eds). Sterilizasyon Dezenfeksiyon ve Hastane İnfeksiyonları Kitabı, Birinci baskı, Samsun: SİMAD Yayınları, 2002:143-146.

3.Kenter HM. Hastanede steril alan planlama kriterleri. In: Günaydın M, Esen Ş, Saniç A, Leblebicioğlu H (eds). Sterilizasyon Dezenfeksiyon ve Hastane İnfeksiyonları Kitabı, Birinci baskı, Samsun: SİMAD Yayınları, 2002:147-159.

4.Özinel MA. Sterilizasyonun kontrolü ve uluslararası standartlar. In: Günaydın M, Esen Ş, Saniç A, Leblebicioğlu H (eds). Sterilizasyon Dezenfeksiyon ve Hastane İnfeksiyonları Kitabı, Birinci baskı, Samsun: SİMAD Yayınları, 2002:17-23.

5-Erbil H. Merkezi sterilizasyon tanıtımı, fonksiyonel işlerin tanımı. In: Erbil H (ed). Hastanelerde Merkezi Sterilizasyon ve Reuse Organizasyonu Kitabı, Birinci baskı, İzmir 2002:34-90.

6-Centers for Disease Control and Prevention: Sterilization or disinfection of medical devices: General principles. http://www.cdc.gov/ncidod/hip/sterile/sterilgp.htm

7-ISO sterilizasyon kontrolüne yönelik yayınlanmış standartlar: http://www.iso.ch/isob

8-Rutala W, Weber DJ. New disinfection and sterilization methods. Emerg Infect Dis 2001;7:348-53.