Uludağ.Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD, Bursa

Günümüzde hastanelerin gelişmişlik düzeyi hastane enfeksiyon oranları ile büyük paralellik göstermektedir. Hastane enfeksiyon oranlarını belirleyen faktörlerden birisi de sterilizasyon–dezenfeksiyon işlemlerinin etkinliğidir. Temizlik, sterilizasyon ve dezenfeksiyon işlemlerinin her sağlık kuruluşunda standardize edilmesinin birimler arası farklı uygulamaları engelleyerek, her alanda tam ve kusursuz bir uygulamanın gerçekleşmesine olanak sağlayacaktır. Bu anlamda “Merkezi Sterilizasyon Ünitelerinin” (MSÜ) önemi yadsınamaz. Sterilizasyon ve dezenfeksiyon işlemlerinin tek bir merkezden yönetilmesi, doğru etkili ve standardize olmuş yöntemlerden hastanedeki tüm ünitelerin faydalanmasını sağlarken, her bir aşamanın denetimini de mümkün kılmaktadır.

Tüm bu gerçeklere karşın, çoğu kez profesyonel hastane planlayıcıları tarafından organize edilmeyen bu ünitelerin, birçok temel planlanma sorunlarını içerdiği, bilinçli ve yeterli bir yatırımın genellikle yapılmadığı ve sıradan bir alt yapı kuruluşu gibi değerlendirildiği görülmektedir. Bu gerçekler MSÜ’lerinin idare ve kontrolünü de etkileyen ve hatta belirleyen bir faktör olarak kendini göstermektedir. Tabii ki her hangi bir sterilizasyon biriminin doğru idare ve kontrolü başta doğru bir alt yapının planlanması ve kurulması ile gerçekleşecektir.

Hastane tasarımı konusunda deneyimli teknik elemanlar (mimar,mühendis vs..), ünite sorumluları, hastane yöneticisi ve hizmet verilecek birimlerin temsilcilerinden oluşan komisyon, gerekli komitelerin (Enfeksiyon kontrol komitesi gibi) de fikrini alarak MSÜ planlaması gerçekleştirmelidir. Bu ünitenin birimlerinde temel olarak ameliyathaneden gelen kirli cerrahi malzemelerin temizlenme işlemlerinin gerçekleştirildiği “kirli malzeme çalışma alanı”, temizlenen cerrahi aletler ile temiz kumaş malzemelerin paketleme ve bohçalama işlemlerinin yapıldığı “temiz malzeme çalışma alanı”, ve steril olmuş malzemelerin depolanıp ameliyathaneye sevk edildiği “steril çalışma alanı” bulunmalıdır. Kirlià Temizà Steril akış sırası mantığına sahip olması gereken bu yapılanmada, çift kapaklı sterilizatörler tercihen temiz ve steril çalışma alanları arasındaki bariyeri, gene çift kapaklı yıkama makineleri de kirli ve temiz çalışma alanları arasındaki bariyeri oluşturabilirler.

Sistemin doğru işletilebilmesi için gerekli olan alet–ekipman donanımının sağlanabilmesi ancak üniteden hizmet alacak bütün birimlerin gereksinimlerini karşılayacak bir fizibilite çalışması ile gerçekleşebilir. Temin edilmesi gereken sterilizatör sayıları bu veriler dikkate alınarak belirlenmelidir. Bu noktadaki hatalı planlama MSÜ işleyişini direk olarak etkileyecektir. Etilen oksit sterilizatörleri genel çalışma alanlarından mutlaka izole edilmeli, ayrı havalandırma sistemi ve olası gaz kaçaklarını uyarabilecek dedektörleri bulunan ayrı bölmelerde çalıştırılmalıdır.

Havalandırma sistemi steril alandan, temiz ve kirli alana doğru hava akımını sağlayabilecek bir debi ve basınç özelliğine sahip olmalı, nem ve partikül içeriği bakımından da standart ameliyathane havalandırma koşullarını içermelidir. Otoklavların aşırı ısı ürettikleri unutulmamalı ve bu ısıyı tolere edebilecek bir debi ve soğutma kapasitesi sağlanmalıdır.

Üniteye distile su, basınçlı hava ve gerekirse kaliteli buhar gönderebilecek alt yapı birimleri mutlaka planlanmış olmalıdır.

MSÜ’leri kirlià temizà steril akış sistematiğine sahip olmalıdır. Kirli malzeme çalışma alanına gelen ve öncelikle gerekli dekontaminasyon işleminden geçen ve tercihen makineler kullanılarak temizlik işlemleri sağlanan malzemeler temiz malzeme çalışma alanına aktarılır. Burada paketlenip sterilizasyona verilir ve steril olmuş malzemelerin stoklanıp ameliyathaneye sevk edildiği steril çalışma alanında depolanır. Bu alt birimlerde çalışacak ekipler her bir birimin gereksinimi ve özelliliği dikkate alınarak belirlenmelidir.

Sterilizasyon etkinliğinin nasıl kontrol edileceği önemli bir noktadır. Bu konuda çok çeşitli yöntemler kullanılabilir. Her sterilizasyon merkezi hem etkinlik hem de maliyet paremetrelerini düşünerek, öncelikle eldeki aletlerin çalışma prensipleri ile çelişmeyen sistemi bulmak ve kullanmak zorundadır.

Sterilizasyon kontrol sistemleri öncellikle çalışan aletin kontrol edilmesi ile başlar ki bu amaçla “Bowidik testi” kullanılmaktadır. Sterilizatörden çıkan malzemenin gerçekten steril olup olmadığını ortaya koyabilmek için farklı endikatörler kullanılmaktaysa da ısı, süre, buhar yoğunluğu ve inert gaz miktarlarından etkilenerek sterilizayonun etkinliğini değerlendiren sistemler buhar otoklav sterilizasyonunda kullanılabilecek en uygun indikatörlerdir. Sterilizasyon kontrol sistemlerinin son basamağında periyodik aralarla uygulanan biyolojik testler olmalıdır. Böylelikle kimyasal endikatörlerle elde edilen sonuçların doğruluğu, biyolojik test verileri ile sınanmış olur.

Steril edilen malzemenin depolanma stratejisi de merkezlerin kendi olanakları ve özelliklerine göre değişiklik gösterebilir. Çünkü sterilizasyonda raf ömrünün süresini belirleyen faktörler içinde materyelin cinsi (plastik, metal veya kumaş oluşları), materyalin paketlenme biçimi (konteyner, sadece yeşil kumaşa veya wrap yada her ikisi ile birlikte sarılı oluşu) ve ortamın özellikleri (ısı, nem ve havalandırma şekli) önemli belirleyici faktörlerdir. Bu özellikler merkezden merkeze farklılık gösterebilirler. Bu nedenle ünitelerin kendi raf ömürlerini yapacakları testler ile belirlemeleri ve bu düzeyin devamlılık gösterip göstermediğini de ara ara yeni testlerle kontrol etmeleri gerekmektedir.

İdari yapılanma:

İlk temel nokta bu ünite sorumlusunun niteliğidir. Ülkemizdeki uygulamalar incelendiğinde, Mikrobiyoloji uzmanı, Cerrahi Uzmanı, Anestezi Uzmanı ya da Ameliyathane hemşiresi gibi farklı eğitimleri almış kişilerin ünite sorumlusu olarak çalıştıkları görülmektedir. Aslında en önemli sorun bu kişilerden hemen hiç birinin bu konuda yeterli bir eğitimi almamış oluşudur. Sterilizasyon ünitelerinin başındaki kişilerin, mutlaka temel mikrobiyolojik bilgileri almaları, ameliyathane çalışmasını bilmeleri ve standart bir sterilizasyon-dezenfeksiyon eğitiminden geçmiş olmaları gerekmektedir. MSÜ’lerinin başına böyle bir kişi geçmediği taktirde ünitenin idare ve kontrolundan söz edilemez.

Sterilizasyon ünitelerinde çalışmaların denetlenebileceği, eğitim toplantılarının yapılabileceği, ünitenin bütün arşivinin tutulduğu, sorumlu kişi tarafından kullanılacak, çalışma ortamına hakim bir kontrol odasının organize edilmesinde de büyük bir fayda vardır.

Teknik ekip ve MSÜ’ne hizmet üreten diğer üniteler ile ilişkiler:

MSÜ’nin performansı tamamen sitemin kusursuz çalışmasına bağlıdır. Bu anlamda gerek üniteye hizmet üreten diğer alt yapı birimleri ile iletişimi sağlayacak, gerekse tüm çalışan aletlerin belli standartta ve süreklilikte iş üretmelerini sağlayacak bir teknik ekibe gereksinim vardır. Tüm teknik malzemenin işletim ve bakım protokolleri belirlenmeli, validasyon standartları saptanmalıdır. Aletlerin arıza yapmadan gerekli bakımlarının yapılabilmesi sadece ekonomi sağlamaz, aynı zamanda yapılan işin güvencesini de oluşturur.

Merkezi Havalandırma ünitesi, merkezi buhar veya distile su ünitesi, merkezi basınçlı hava ve vakum ünitesi gibi MSÜ’ne destek veren hastanenin diğer alt yapı birimleri ile çok yakın bir koordinasyon içinde çalışılması, ünitenin işleyişini birebir etkileyecek en önemli ayrıntıdır. Bu iletişimde teknik kadronun çok büyük bir rolü olacaktır.

Hizmet alan diğer üniteler ile ilişkiler:

MSÜ ile bu hizmeti alan birimler arasındaki iletişim çok dikkatle gözden geçirilmelidir. Gerek o ünitelerin ihtiyaçlarının tamamen karşılanabilmesi, gerekse hazırlanmış malzemelerin dağıtımındaki koordinasyonun kalite güvenliğinden ödün vermeyen, sağlıklı ve günün 24 saati belli standartlarda yürüyen bir sisteme sahip olması gerekmektedir. İlgili diğer birimlerle belli periodlarla yapılacak toplantılar birçok sorunun daha başlangıç halinde çözülmesine olanak sağlıyacaktır.

Personel stratejisi ve eğitimi:

MSÜ’lerinin yeterli nitelik ve sayıda personelle desteklenmesi zorunludur. Çalışma prensipleri ve stratejisi detaylı bir şekilde saptanmış olan bir sterilizasyon ünitesinde “personel eğitimi”, sonucu belirleyecek en önemli ayrıntıyı oluşturmaktadır. Ünite içi eğitim programları uygulanarak temel teorik bilgilendirme sağlanmalı ve personele çıkan ürünlerin birçok hastanın sağlık durumunu etkileyebilecek, hiçbir yanılgı ve umursamazlığı kaldıramayacak bir son ürün olduğu mutlak anlatılmalı, daha da önemlisi çalışanlar inandırılmalıdır. Çünkü sistemdeki güvenin sağlanabilmesi en temel unsurlardan birini oluşturacaktır. MSÜ’lerinde çalışan personel mümkün olduğunca değiştirilmeyerek sistemin devamlılığı sağlanmalıdır. Bu konuda idarenin inandırılması ve katkısının sağlanması oldukça önem taşır.

Ünitede görev alacak elemanlara yönelik oryantasyon programları planlanmalı, çalışanların sağlık kontrollerine ilişkin protokoller oluşturulmalı ve bu uygulamaların düzenli olarak yapılmasına özen gösterilmelidir. Bu sayede sadece başka hastaların değil, aynı zamanda kendilerinin de sağlığının korunması gerekliliği konusunda yeterli motivasyon sağlanmış olacaktır.

Kendi içinde bu organizasyon tamamlandıktan sonra ameliyathane çalışanları ve cerrahlara benzeri eğitim programları uygulanmalıdır. Özellikle alet havuzu kısmen dar olan ve yoğun operasyon trafiğine sahip ameliyathanelerde, bazen aynı aletlerin kısa sürede başka vakalarda kullanılması gerekebilir. Ameliyathane ve sterilizasyon merkezi arasında gereksiz sorunların yaşanmaması için, bir operasyon setinin tekrar kullanıma nasıl ve ne kadar sürede hazır hale getirilebildiği, gaz (etilen oksit) otoklavdan çıkan malzemelerin havalandırmadan kullanılamaması gerçeği gibi bir çok ayrıntı hakkında ameliyathanenin (özellikle cerrahların) bilgilendirilmiş olması gerekmektedir. Bu konuda gerekirse hastanedeki tüm kliniklerle de ara ara toplantılar yapılarak iletişim sağlanmalı ve ünitenin çalışma prensipleri aktarılmalıdır.

Temel kavramları oturtulmuş bir MSÜ’nde hizmetin aynı kalite ve standartta sürdürülebilmesi sadece düzgün bir satın alma stratejisi ile sağlanabilir. Stok kontrol programlarının yakından izlenmesi ile malzeme sorunu oluşmadan eksiklerin yerine konması en kritik noktalardan birisidir. Malzeme eksiğinin hizmet standardını etkilemesine kesinlikle izin verilmemelidir.

Alınacak malzemelerin saptanması da ayrı bir önem taşır. Hızla gelişen teknolojiye bağlı marketteki çeşitliğe hakim olabilecek, ekonomik ve doğru ürünü belirleyebilecek bir çalışma grubunun oluşturulmasında büyük fayda vardır. Ünitede kullanılan tüm malzemelerin özellikleri ve kullanım sırasında karşılaşılan sorunları bütün detayları ile içeren bir arşiv, doğru kararların alınmasındaki en önemli unsur olacaktır. Ayrıca bu konuda başta enfeksiyon kontrol komitesi olmak üzere hastanedeki birçok faklı birimin (teknik birimler gibi) desteği alınmalıdır. MSÜ yönetiminin bu organizasyonu koordine etmesinin önemi büyüktür.

Sterilizasyon merkezlerinde kullanılan malzemeler ve yöntemlerin standardizasyonu için uluslar arası kurallar getirilmiştir. Avrupa Birliği bünyesinde Avrupa Standartları (EN) ve Uluslararası standartlar komitesi tarafından da ISO standartları (1994) yayınlanmıştır. Tabii ki bu belgelere uymak yasal olarak zorunlu olmayıp, gönüllülük esas alınmışsa da günümüzde bu kuralların dışında kalabilmek mümkün değildir. Bu nedenle sterilizasyon ünitesinin tüm çalışma programı bu standartlar dikkate alınarak planlanmalıdır.

Ünitenin tüm birimlerinde yapılan bütün işler kayda geçirilmelidir. Gerek cerrahi setler gerekse kullanılan diğer malzeme kayıtları ve sayısal kontrolleri büyük bir titizlikle yapılmalı, eldeki kayıtlar uzun süre saklanmalıdır. Bu sayede çok fazla kişinin çok farklı yerlerde kullandıkları birçok malzemenin kontrolü yapılabilir. Aksi taktirde kısa bir süre içinde önemli ölçüde malzeme kayıpları yaşanacaktır.

Ünitedeki çalışmaların denetlenebildiği, eğitim toplantılarının yapılabileceği, ünitenin bütün arşivinin tutulduğu, sorumlu kişi tarafından kullanılacak, çalışma ortamına hakim bir kontrol odasının organize edilmesinde büyük bir fayda vardır. Daha önceden belirlenmiş bütün protokoller ve diğer tüm dokümanlar bu birimde arşivlenmelidir. Gerek çalışan birçok aletin sorunsuz olarak işleyebilmesi, gerekse eldeki malzemelerin yedekli olabilmesi ancak çok iyi düzenlenmiş ve yakın takip edilen bir arşiv sistemi ile sağlanabilir. Özellikle teknik konularda periyodik bakım ve işlemlerin aksatılmadan yapılması, ileride çok daha pahalıya halledilebilecek bir çok sorunun önceden çözülebilmesine olanak sağlayacaktır. Doğru bir arşiv ünitenin tüm performansını belirleyecektir.

İşletim sisteminin detaylı bir şekilde planlandığı ve sürekli hizmet içi eğitim ile desteklendiği bir çalışma düzenine sahip bir MSÜ’nde bu standardın devamlılığı ancak yakın bir denetim ile sağlanabilir. Bu konuda tüm işlemlerin enfeksiyon kontrol ilkeleri doğrultusunda gerçekleştiğinin doğrulanması sadece merkez çalışanları tarafından değil, aynı zamanda hastane diğer organizasyonları (Enfeksiyon kontrol Komitesi gibi) tarafından da gerçekleştirilmelidir. Bu konuda ünite çalışanlarının da öz denetim konusunda bilinçlendirilmesi çok büyük önem taşıyacaktır.

Tüm işlemlerin kontrolü sırasında kullanılabilecek “çek list”lerin hazırlanması ve denetimler sırasında bu formların doldurulması denetimin standardizasyonu sağlayacaktır.

Sterilizasyon üniteleri devamlı hizmet üreten dinamik merkezlerdir. Bu tür ünitelerde sorun yaşanmaması beklenemez. Oluşan problemlerin anında halledilebilmesi ve kurulan sistemin sürekliliğinin sağlanabilmesi ancak sıkı ve ciddi bir denetim mekanizması ile sağlanabilir. Bu merkezin başarısı ilgili tüm birimlerin eğitimi, bilgilendirilmesi ve en önemlisi inandırılabilmesi ile sağlanacaktır.

1. Akçağlar S., Kılıçturgay S., Ener B., Ercan K., Töre O.:Ameliyathanede kullanılan malzemelerin sterilizasyonları yapıldıktan sonraki raf ömürleri. Sterilizasyon dezenfeksiyon hastane infeksiyonları Kongresi. Samsun 25-28 Nisan 2001. Özet kitapçığı sayfa No: 213

2. Aksoy G.: Hastanelerde merkezi sterilizasyon ünitesinin oluşturulması ve işleyişi : Aktüel Tıp Dergisi 2001, 6:74-76

3. Kaya E,Aydın Ö, Özgüç H, Özakın C. Tokyay R, Gökırmak F.: Buhar otoklavı sterilizasyonunda kimyasal ve biyolojik indikatörler. Klin. Deney Cerrah Der 1997; 5:145.

4. Kılıçturgay S, : Bir Üniversite Hastanesinde İdeal bir sterilizasyon ünitesinin yapılanması: Sorunlar ve çözüm yolları. Sterilizasyon Dezenfeksiyon ve Hastane İnfeksiyonları, 1. baskı, Editörler; Günaydın M, Esen Ş, Saniç A, Leblebicioğlu H, SİMAD Yayınları No:1, Samsun, 143-7, 2002.

5. Nystrom B.: New technology for sterilization and disinfection Am J Med. 1991; 91:264S-266S.

6. Özinel MA.: Sterilizasyon kontrolü ve uluslar arası standartlar. Sterilizasyon Dezenfeksiyon ve Hastane İnfeksiyonları, 1. baskı, Editörler; Günaydın M, Esen Ş, Saniç A, Leblebicioğlu H, SİMAD Yayınları No:1, Samsun, 23-6, 2002.