Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneleri İnfeksiyon Kontrol Komitesi

Hastanelerde infeksiyon kontrol politikalarının temelini dekontaminasyon, dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemleri oluşturmaktadır. Bu işlemlerin etkin bir şekilde gerçekleştirilmesi ancak hastane İnfeksiyon Kontrol Komitesi’nin hazırladığı dezenfeksiyon politikası doğrultusunda seçilecek ürünlerin, doğru olarak kullanılması ile sağlanabilir.

Hastanelerde dezenfeksiyon politikası oluşturmak ve yürütmek için izlenmesi önerilen (komitemizin de uyguladığı) süreç şu temel prensipler ekseninde gerçekleşmiştir.

Ekip çalışması: Dezenfeksiyon politikasını oluşturmak, bu doğrultuda uygun ürünlerin seçimini gerçekleştirmek ve uygulamaları denetlemek üzere kordinasyon sağlanması ancak ekip çalışması ile mümkündür.

Mevcut uygulamaları araştırmak: Hastane için doğru ve devamlı olarak uygulanması mümkün bir dezenfeksiyon politikası oluşturmak için, mevcut uygulamaları ve sorunları ortaya koymak gereklidir. İnfeksiyon Kontrol Komitesi 1997 ve 2002 yıllarında İbn-i Sina Hastanesi’ nde sterilizasyon ve dezenfeksiyon uygulamalarını incelemiştir (Karşılaştırmalı olarak irdelenen veriler komitenin hazırladığı dezenfeksiyon rehberinin eki olarak sunulmuştur).

Rehberler oluşturmak: Uluslararası standartlar ve kanıtlanmış çalışmalar doğrultusunda dezenfeksiyon uygulamalarının temel prensiplerini, amaçlanan dezenfeksiyon düzeyleri için seçilebilecek ürünleri ve uygulamaları içeren rehberler hazırlanmıştır (hastanelere ait büyüklük, fiziksel-mimari koşullar, hasta yoğunluğu, çok sayıda ve bazı alanlarda hızlı sirküle olan personel gibi özellikleri göz önüne alacak şekilde).

Personel eğitimi: Oluşturulan politika doğrultusundaki tüm uygulamaların (dezenfeksiyonunun gerekli olduğu durumların bilinmesi, amaçlanan dezenfeksiyon düzeyinin doğru olarak belirlenmesi, seçilen ürünlerin doğru olarak kullanılması gibi) etkin ve devamlı şekilde yapılmasını sağlamak üzere personel eğitimi üzerinde önemle durulmuştur.

· Amaçlanan düzeyde etki spektrumuna ve hızlı etkinliğe sahip olmalı, · Stabil olmalı, · Aktivitesi ortamdaki kan, balgam gibi organik maddelerin varlığından en az düzeyde etkilenmeli, · Temizlik maddeleriyle geçimsiz olmamalı, · Hazırlanması ve uygulanması kolay olmalı, · Nötral pH’ da suda çözünmeli, · Uygun şekilde kullanıldığında toksik olmamalı, · Uygulanacağı malzemelere, gereçlere zarar vermemeli, · Ekonomik olmalı.

Kritik gereçler – Mutlak risk - Steril olan vücut alanına (dokuya, damara) giren cerrahi aletler, laparoskop, artroskop, sistoskop, rijid endoskoplar (ör: bronkoskop, laringoskop), enjektörler, implantlar, kateterler, biyopsi forsepsleri, - Deri ve müköz membranlarda bir çatlak veya bütünlükte bozulma varlığında yakın temasta olan kıyafetler gibi malzemeler Gereken dekontaminasyon düzeyi: STERİLİZASYON

Yarı kritik gereçler Yüksek düzeyde risk İntakt müköz membranlarla temas eden solunum ve anestezi gereçleri, gastroskop ve bronkoskoplar Gereken dekontaminasyon düzeyi: YÜKSEK DÜZEYDE DEZENFEKSİYON Orta düzeyde risk Termometreler, hidroterapi tankları Gereken dekontaminasyon düzeyi: ORTA DÜZEYDE DEZENFEKSİYON

Düşük – minimal düzeyde risk Sağlam (bütünlüğü bozulmamış) deri ile temas eden, mukoza teması olmayan malzemeler ( ör: steteskoplar, EKG elektrotları, tansiyon aleti manşeti, tıbbi gereçlerin yüzeyleri) Gereken dekontaminasyon düzeyi: DÜŞÜK DÜZEYDE DEZENFEKSİYON

Çevre:

- Poliklinikler, ambulans alanları, servis koridorları, duvarlar, yerler, tavan, yatak başı, çiçek vazoları, dolaplar, lavabolar, gibi hastaya yakın olan ancak önemli sayıda patojenle kontaminasyon olasılığı düşük olan yer ve yüzeyler, infeksiyon yayılımı açısından çok düşük risk taşımaktadır. Fakat Klebsiella ve Acinetobacter türleri başta olmak üzere gram negatif basiller ile metisin dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) gibi hastanemizde üst sıralarda yer alan hastane infeksiyonu etkenlerinin çevreyi kontamine edebildiği ve çok uzun süreler (birkaç saat - günlerce) bu yüzeylerde barınabildiği bilinmektedir. Ayrıca personelin elleri aracılığı ile bu yayılım artmaktadır. Bu şekilde sıklıkla kontamine olan diğer noktalar şunlardır: Hasta dosyaları – tabelaları, yatak takımları, yatak ayar kolları, kalemler, telefonlar, TV, bilgisayar ve diğer elektronik aletlerin düğmeleri - tuşları, musluk başları, perdeler. Gereken dekontaminasyon düzeyi: TEMİZLİK ve DÜŞÜK DÜZEYDE DEZENFEKSİYON - Hastane ortamında infeksiyon yayılımı açısından riskli kabul edilen alanları iki grupta toplamak mümkündür 1) Yüksek risk taşıyan alanlar: Ameliyathaneler, yoğun bakım üniteleri, transplantasyon ve yanık merkezleri, doğum üniteleri. 2) İnfeksiyonların kolayca yayılabileceği alanlar: Diyaliz üniteleri, mikrobiyoloji laboratuvarları, çoklu antibiyotik direnci gösteren bakterilerin izole edildiği hastaların izlendiği (izolasyon) odalar. Gereken dekontaminasyon düzeyi: TEMİZLİK ve ORTA DÜZEYDE DEZENFEKSİYON

	Dezenfektanlar	Ölen mikroorganizmalar	Canlı kalan mikroorganizmalar
Yüksek düzey dezenfeksiyon	-Gluteraldehit %2 -Sodyum hipoklorit 1000 – 5000 ppm	Yanda belirtilenler dışındaki tüm mikroorganizmalar	Dirençli bakteri sporları, Yavaş virüsler (CJD)
Orta düzey dezenfeksiyon	-Etil / izopropil alkol %60-95 -İyodoforlar 30-50 ppm serbest iyot -Fenol ve fenol bileş. %0.4 – 5 * - Sodyum hipoklorit 100- 1000 ppm	Vejetatif bakteriler M. tuberculosis HBV dahil çoğu virüsler Çoğu mantarlar	M. aviumintracellulare Bakteri sporları Yavaş virüsler (CJD)
Düşük düzey dezenfeksiyon	-Etil / izopropil alkol < %50 -Fenol ve fenol bileş.%0.4 - 5 -İyodoforlar 30-50 ppm serbest iyot -Sodyum hipoklorit 100 ppm serbest klor -Kuaterner amonyum bileşikleri %0.4-1.6 **	Çoğu vejetatif bakteriler Bazı virüsler Bazı mantarlar	M. tuberculosis Bakteri sporları Hepatit B virüsü Yavaş virüsler (CJD)

1. Sterilizasyonun şart olduğu durumlarda kesinlikle sterilizasyon yapılmalıdır. Kritik malzemeler için her kullanım sonrası ısı ile sterilizasyon ilk tercih olmalıdır. Isıya dayanıksız olanlara, etilen oksit ile sterilizasyon veya %2’lik gluteraldehitte 6-10 saat temas sağlanarak kimyasal sterilizasyon uygulanabilir.

2. Isı ile dezenfeksiyonun uygulanabildiği hallerde kimyasal dezenfeksiyon yapılmamalıdır. Yarı kritik özellik taşıyan ısıya dayanıklı aletler için ısı ile sterilizasyon tercih edilmelidir. Kimyasal dezenfeksiyonun çeşitli sakıncaları mevcuttur; bu olumsuz etkileri bilinerek kullanılmalıdır:a) Nesnelerde kalabilen kimyasal artıkların hasta üzerindeki toksik etkileri, b) Hastane personelinin bu kimyasal maddelerle mesleki teması, c) Büyük bir hastane için çok önemli miktarlarda tüketilen ve atık olarak doğaya dönen bu maddelerin çevre üzerindeki olumsuz etkileri.

3. Hastanede kullanılan dezenfektan sayısı mümkün olduğunca aza indirilmelidir. Daha önce hastanede denenmiş (güvenilir etkinlik ve yan etki profili göstermiş) ve çok sayıda çalışma ile etkinliği kanıtlanmış olanların tercih edilmesi, ürünlerin etkin kullanıma uyumu artıracaktır.

4. Sterilizasyon veya yüksek düzey dezenfeksiyon gerektiren tüm gereçler organik maddelerden arındırılmaları için önce iyice temizlenmelidir.

5. HBV’ yi inaktive etmek için orta düzeyli dezenfektanların daha güvenli olarak kullanıldığı unutulmamalıdır.

6. Dezenfektan maddeler temizlik amacıyla kullanılmamalıdır. (Direnç gelişimi riski, toksik, pahalı)

7. Amaçlanan dezenfeksiyonun düzeyi doğru olarak belirlenmelidir. Bu uygulamalar hedeflenen düzeyin altında kaldığında yetersiz dezenfeksiyonun yol açtığı infeksiyon riski; gereksiz olarak yüksek düzeyde yapıldığında ise toksisite ve yüksek maliyet ile sonuçlanacaktır.

8. Önceki yıllarda yüksek düzeyli dezenfektan olarak sıkça kullanılan formaldehit; potansiyel karsinojen, toksik, irritan ve aşındırıcı özellikleri nedeniyle CDC tarafından 1980 yılından itibaren önerilmemektedir.

9. Bebek küvözlerinin dezenfeksiyonunda fenolikler tercih edilmemelidir.

10. CDC, kuaterner amonyum bileşiklerinin günümüzde sadece kritik olmayan yer, duvar gibi yüzeylerde kullanımına onay vermektedir. Bu bileşikler bu amaç dışında kullanılmamalıdır.

11. Dezenfektanların uygun olmayan konsantrasyonda ve / veya kontrolsüz kullanılması sonucunda daha az duyarlı patojen suşların seleksiyonu ve kolonizasyonu mümkün olmaktadır. Buna en iyi örnek kuaterner amonyum bileşiklerinin devamlı - sık kullanılması durumunda daha az duyarlı bir mikroorganizma popülasyonu ile karşılaşılmasıdır.

 

II. ŞARTNAME HAZIRLANMASI

 

A. ALET DEZENFEKSİYONU

Hastanelerde kullanılan araç-gereçlerin temizliği ve dezenfeksiyonu, son derece geniş uygulama alanına sahip ve pratikte çok sayıda hastayı-personeli etkileyen bir konudur. Özellikle endoskopi son çeyrek yüzyılda gastrointestinal kanal ve akciğer hastalıklarının araştırılmasında ve tedavisinde en yaygın kullanılan teknik durumuna gelmiştir.

Bu kategoride genellikle hastanelerde kullanılmakta olan ve İnfeksiyon Kontrol Komiteleri tarafından kullanımı uygun bulunan ürün gluteraldehittir. Bunun başlıca nedenleri şunlardır:

Mükemmel biosidal özellikleri ve geniş kullanım alanı,

    -Gereçlerin metal ve lens kısımlarına, lastik ve plastik materyale aşındırıcı olmaması,

    -Organik madde varlığında aktivitesini önemli ölçüde koruması,

    -Aynı amaçla kullanılabilecek sınırlı sayıdaki yönteme göre ucuz olması,

    -Etkinliği ve kullanımına ilişkin yayınlanmış çok sayıda çalışmanın varlığı.

Şartnamede bu ürünün hatasız olarak tanımlanması için şu faktörler önemlidir:

1. Sudaki solüsyonu asidik olan gluteraldehit sporosidal değildir. pH’ ı 7.5 - 8.5 olacak şekilde alkalileştirilerek aktive edildiğinde sporosidal etki göstermektedir. Hastane asidik değil alkalileştirilen solüsyonu tercih ettiğinde, bu husus şartnamede –aktive edildikten sonra pH 7.5-8.5 olmalıdır maddesi ile mutlaka yer almalıdır.

2. Bir kez aktive edildiğinde -etkinliği giderek azalacağından- kullanım süresi 15 gündür. Glutaraldehyde-phenol-sodium phenate, etkisi artırılmış asit gluteraldehit, stabilize alkalen gluteraldehit, glutaraldehyde-phenylphenol-amylphenol gibi son yıllarda kullanıma giren formülasyonları hızlı aktivite kaybının üstesinden gelmekte ve kullanım süresi 28-30 güne çıkmaktadır. Ancak bu ürünler sürfaktan içerdiğinden yüzey gerilimini azaltarak endoskopların durulanmasını zorlaştırmaktadır. Hastane, sadece gluteraldehit içeren ve kullanım süresi 15 gün olan ürünü kullanmak istediğinde şartnamede bunu açıkça tanımlamalıdır.

3. Gluteraldehitin %2’ den daha az konsantrasyonda olduğu kombine ürünleri ve daha yüksek konsantrasyonlardaki ürünlerde ortaya çıkabilecek toksisiteyi bertaraf etmek için şartnameye ürünün sadece % 2-2.2 konsantrasyonda gluteraldehit içermesi gerektiği yazılmalıdır. (Bu madde ürünün formaldehit içermemesinin garanti edilmesi açısından da son derece önemlidir.

4. Ürünün en fazla 5 L’ lik ağzı kapalı bidonlarda ve sulandırılmadan kullanılacak şekilde olması gerektiği belirtilmelidir. Bunun nedenleri, 5 L’ lik hacmin ekonomik olması, daha büyük hacimlerin kullanımının zor olmasıdır. Ayrıca hastanelerde sulandırma işleminin sağlıklı yapılması mümkün olmayacağından genel olarak kullanıcının sulandıracağı ürünler seçilmemelidir.

 

B. ALET ÖN DEZENFEKSİYONU

Bu tanımlama ile, cerrahi aletlerin ön temizliği ve sterilizasyon öncesi düşük düzeyde dezenfeksiyonu (sterilizasyon işlemine kadar geçeceği aşamalarda gereçlerin bulaştırıcılığını azaltmak amacıyla) ifade edilmektedir. Deterjan özellikleri ile aletlerin etkin temizliğini ve organik kalıntıların uzaklaştırılmasını sağlayan, aletlere zarar vermeyen, düşük düzeyli dezenfektanlar ile yapılmaktadır. Ürünün cinsine göre önerilen süre boyunca (genellikle 15 dk.) bu solüsyonda tutulan gereçler kurulandıktan sonra sterilizasyon ünitesine gönderilir. Bu tür ürünlerin alımı ile ilgili olarak şartnamede “Cerrahi aletlerdeki organik artıkları temizlemeli (yüzey aktif maddeler içermeli) ve düşük düzey dezenfeksiyon sağlamalıdır.” maddesi olmalıdır.

 

C. YER – YÜZEYLERİN TEMİZLİK ve DEZENFEKSİYONU

Hastanelerde bu uygulamaların rasyonel olarak gerçekleştirilmesi ve sürdürülmesi için şu üç temel koşul sağlanmalıdır: 1) Uygulaması kolay ve güvenli olan ürün / malzemeler, 2) Kalifiye elemanlar ve 3) Uygun maliyet.

Yer ve yüzeylerin dezenfeksiyon amacıyla kullanılacak üç gurup dezenfektan vardır:

1. Kuaterner amonyum bileşikleri 2. Fenol türevleri 3. Klor bileşikleri

Benzalkonyum klorid (zefiran vb.), alkildimetilbenzylamonyum klorid, didecyl dimetyl amonyum klorid olarak çeşitli ürünlerin içinde düşük düzeyde dezenfeksiyon amacıyla yaygın olarak kullanılan ürünlerdir. Ancak önemli dezavantajları vardır:

• CDC tarafından bu bileşiklerin (KAB) sadece zemin, duvarlar, mobilyalar gibi kritik olmayan yüzeylerin düşük düzeyde dezenfeksiyonu amacıyla kullanımına onay verilmektedir.

• Bu ürünlerin etkinliği ile ilgili olarak farklı laboratuvarlarda yapılan çalışmalarda farklı sonuçlar alındığı bildirilmiştir.

• Tüberkülosidal değildir ve HBV’ yi inaktive edemez.

• Gram negatif bakteriler bu solüsyonlarda canlı kalabilir ve çoğalabilirler. Bu nedenle ortaya çıkmış salgınlar bilinmektedir.

• Sabun ve birçok deterjanla uyumsuzdur. Bu ürünlerle işlem gören yüzey KAB uygulanmadan önce temiz su ile yıkanmalıdır.

• Sert su kullanıldığında ve organik madde varlığında etkinliği azalır.

• Emici materyalerle (ör. gazlı bez) uygulandığında emilir, nötralize edilir ve etkisi azalır.

• Devamlı yada sık kulanıldığında daha az duyarlı bir mikroorganizma popülasyonu ile karşılaşmak mümkündür.

• Alkalen pH’ da etkili olduklarından firmaların ürün bilgileri mutlaka pH’ yı da içermelidir.

• Antimikrobiyal etkilerinin araştırıldığı çalışmalar sınırlıdır, bunlarda da genellikle beklenenden yetersiz bulunmuştur. (Virüslere etkinliğinin düşük olduğu bilinmekte)

• Uygulandığı pamuk, gazlı bez gibi materyaller tarafından emilir, etkisi azalır.

• İyi durulansa bile yüzeylerde kalabildiğinden doku irritasyonu yapabilir

• Uzun süreli kullanımda depigmentasyon yapar; eldivenle kullanılmalıdır.

• Hiperbilirübinemiye yol açtığından yenidoğan ünitelerinde kesinlikle kullanılmamalıdır.

• Sodyum hipokloritin birçok dezavantajı (stabil olmaması; 9 dolayında olan pH’ sının etkinliğini azaltması; aşındırıcı olması; organik madde varlığında aktivitesinin azalması; önceden temizlenip durulanmış yüzeylerde kullanılma zorunluluğu vb.)’ nın üstesinden geldiği için son yıllarda geniş bir kullanım alanı bulmuştur. Sodyum dikloroizosiyanürat tabletleri stabildir. Organik madde varlığına daha dirençlidir. Bu tabletlerle hazırlanan solüsyonlar, aynı miktarda total klor içeren sodyum hipokloritten iki bakımdan üstündür: Total klorun % 50’ si serbesttir; bağlı olan kısım dengeyi sağlamak üzere serbestleşir, bu nedenle bu ürünler “kontrolü klor salan bileşikler” olarak tanımlanmaktadır. Sodyum dikloroizosiyanüratın diğer üstünlüğü ise asidik olması nedeniyle alkali olan sodyum hipokloritten daha fazla mikrobisidal etki göstermesidir.

• Rutin temizlik-dezenfeksiyon sırasında düşük konsantrasyonda (100 ppm), orta düzeyde dezenfeksiyon amaçlandığında 100-1000 ppm, kan ve vücut sıvıları ile yoğun bir bulaş olduğunda yüksek konsantrasyonda (5000 ppm) kullanılabilmesi avantaj sağlar.

• Sodyum dikloroizosiyanürat Hepatit B ile C. difficile, tüberküloz ve vankomisin dirençli enterokoklara diğer alternatiflerden daha etkindir.

• Kuaterner amonyum bileşiklerinin stafilokoklarda ve gram negatif basillere etkinliği -özellikle uzun süreli kullanımda azalabilmektedir.

• Staphylococcus ve Pseudomonas türleri, hastane infeksiyonu etkenleri içinde genellikle ilk sıralarda yer alan ve sıklıkla biyofilm oluşturan etkenlerdir. Sodyum dikloroizosiyanüratın biofilm varlığında etkisi en az azalan dezenfektan olduğu gösterilmiştir.

Hastanemiz şartnamesinde bu ürünle ilgili olarak başlıca şu maddeler yer almaktadır:

Alet ve ortam dezenfeksiyonunda kullanılan başlıca ürünlerin seçilme prensipleri ve şartnamede belirtilmesi gereken noktalar gözden geçirilmiştir. Bu noktada bütün ürünlerde aranan ortak şartların şartname sonunda yer almasının önemi de ayrıca vurgulanmalıdır. Örneğin;

1. Rutala WA. Selection and use of disinfectants in healthcare. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control Second ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 1999; 1161-1187

2. Global consensus conference: Final recommendations. Am J Infect Control 1999; 27 (6): 503-513

3. Meritt K, Hitchins WM, Brown SA. Safety and cleaning of medical materials and devices. J Biomed Mater Res 2000; 53: 131-136

4. Mc Donnell G, Russel AD: Antiseptics and disinfectants. Activity, action and resitance. Clinical Microbiol Rev 1999; 147-179

5. Fraise AP. Choosing disinfectants. J Hosp Infect 1999; 43: 255-264

6. Martin MA, Reichelderfer M. APIC Guidelines Committee. APIC guideline for infection and prevention control in flexible endoscopy. Am J Infect Control 1994; 22: 19-38

7. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Position Statement: reprocessing of flexible gastrointestinal endoscopes. Gastrointest Endosc 1996; 43: S41- S46

8. Rutala WA. APIC guideline for selection and use of disinfectants. AJIC 1996; 24: 313-342

9. Rutala WA, Weber DJ. FDA labeling requirements for disinfection of endoscopes: a counterpoint. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16: 231-235

10. Palabıyıkoğlu İ. Endoskopi ile ilişkili infeksiyonlar ve endoskopların dekontaminasyonu I ve II. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1997; 1: 137-143 ve 1998; 2: 34-41

11. Saniç A. Tıbbi cihaz ve aletlerin sterilizasyon ve dezenfeksiyonunda genel prensipler. Günaydın M, Esen Ş, Saniç A, H. Leblebicioğlu (eds). Sterilizasyon, Dezenfeksiyon ve Hastane İnfeksiyonları Kitabında, Samsun: Kaya Basım, 2002: 13-21

12. Griffith CJ, Cooper RA, Gilmore J, Davies C, Lewis M. An evaluation of hospital cleaning regimes and standards. J Hosp Infect 2000; 45: 19-28

13. Çam R. Ameliyathanelerin temizliği ve dezenfeksiyonu. Cerrahi İnfeksiyonların önlenmesi simpozyumu, Ankara, 1993; 27-36

14. Palabıyıkloğlu İ. Ameliyathanelerin temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyonu. Flora 1997; 2(4): 236-241

15. Ayliffee GAJ. Revised guidelines for the control of MRSA. J Hosp Infect1998; 39: 253-290

16. Talon D. The role of the hospital environment in the epidemiology of multiresistant bacteria. J Hosp Infect 1999; 43: 13-17

17. Özyurt M. Hastanelerde dezenfeksiyon politikaları ve yapılan yanlışlıklar. Günaydın M, Esen Ş, Saniç A, H. Leblebicioğlu (eds). Sterilizasyon, Dezenfeksiyon ve Hastane İnfeksiyonları Kitabında, Samsun: Kaya Basım, 2002: 61-72