Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Hastane İnfeksiyon Kontrol Hemşiresi, Samsun

• Etkili sürveyans sisteminin geliştirilmesi

• Hastane infeksiyonu riskini azaltmaya yönelik politikaların oluşturulması

• Hastane personeline sürekli hizmet içi eğitim programı uygulanması

Sürveyans ; belirli hastalıkların nasıl ortaya çıktığı ve dağıldığına ilişkin sistematik olarak yapılan gözlem anlamına gelmektedir (1). Hastane infeksiyonlarının kontrolü amacıyla verilerin sistematik olarak toplanması , analizi ve yorumu hastane infeksiyonları sürveyansı olarak tanımlanır (2). Hastane infeksiyonlarıyla ilgili veri toplamanın asıl amacı, bu infeksiyonların ortaya çıkışını artıran faktörleri belirlemek ve bunları kontrol altına alarak infeksiyonları azaltmaktır (3).

Modern hastane epidemiyolojisinin öncüsü sayılan Dr. Ignaz Semmelweis 1840’lı yıllarda Viyana’da çalıştığı dönemlerde lohusalık hummasından ölen hastaların sayısındaki artış dikkatini çekti. Dr. Semmelweis bilimsel bir sürveyans çalışması yürüterek hekim ve stajerlerin hizmet verdiği serviste ölüm oranı %8.3 iken ebelerin servisindeki ölüm oranının yalnızca %2 olduğunu belirledi (4).

1950’li yıllarda stafilokok infeksiyonlarının tüm hastanelerde artış göstermesiyle birlikte ABD’de Center for Disease Control and Prevention (CDC) 1958 yılında sürveyans çalışmalarına başladı.

1962 yılında İngiltere’de infeksiyon kontrol hemşireleri aktif olarak sürveyans çalışmalarına başlamışlardır (5).

1976 yılında Joint Commission on Accreditation of Hospitals Organization (JCAHO), ayrıntılı bir sürveyans sisteminin olmasını hastanelerin akreditasyon kriterlerinden biri olarak belirledi.

1970’li yılların başında rutin infeksiyon sürveyansının etkinliği ve maliyet yararlılığı gündeme geldi. Sürveyans çok zaman alıcı bir aktivite olarak değerlendiriliyordu. Ancak Study on the Efficay of Nosocomial Infektion Control (SENIC) projesinin sonuçları sürveyansın infeksiyon kontrol programı içindeki önemini belgelemiş oldu. Türkiye’ de 1980’li yıllarda hastane infeksiyonlarıyla sistemli olarak mücadeleye başlanmıştır(2).

1996 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi tarafından NosoLINE isimli hastane infeksiyonlarını izlem projesi yürütülmeye başlanmıştır. Bu sayede bir çok merkez sistemli sürveyans çalışmalarına başlamışlardır(6).

Sürveyans programının temel amacı hastane infeksiyonlarının azaltılmasına katkıda bulunmaktır. Bunu yapabilmek için öncelikle sorun belirlenmeli ve çözüme yönelik önlemler geliştirilmelidir (1). Sürveyans programlarının iyi uygulandığı hastanelerde nozokomiyal infeksiyon oranı %33 oranında azalmıştır. Başarılı bir infeksiyon kontrolü için her 1000 yatak için bir epidemiyolog , her 250 yatak için özel eğitilmiş bir hemşire ve planlı sürveyans gereklidir.

Endemik hastane infeksiyon hızları düzenli izlendiğinde bu hızlardaki bir sapma epidemiyi işaret edebilir. Ancak sürveyans verileri genellikle günlük olarak analiz edilmediğinden epidemileri belirlemekte gecikilmiş olur. Pratikte epidemiler, klinisyen ve laboratuvarın infeksiyon kontrol görevlilerini uyarmasıyla gündeme gelir.

Sürekli sürveyans çalışması ile sorunlara karşı alınmış olan önlemlerin uygulanıp uygulanmadığı ve etkinliği belirlenebilir.

Hastane personeli infeksiyon kontrol önlemlerini uygulayacak kişiler olduklarından öncelikle önlemler konusunda ikna edilmeleri başarıya ulaşmak için gereklidir. İnfeksiyon kontrol görevlileri hastane çalışanlarına infeksiyon sorunlarına yönelik hızlı ve uygulanabilir çözüm sunarlarsa etkinlik ve güçleri de o ölçüde artar. Sürveyans verilerinin doğru olarak analiz edildikten sonra hastane çalışanlarına geri bildirimi bu kişilerin davranışlarında olumlu olmaktadır.

Sürveyans verileri kullanılarak nazokomiyal infeksiyon hızı diğer hastanelerin infeksiyon hızlarıyla karşılaştırılabilir. Karşılaştıma sonucunda infeksiyon hızı yüksek bulunduğunda infeksiyon kontrol önlemlerinin ilgili alanlara yönlendirilmesi konusunda infeksiyon kontrol komitesi uyarılmış olur.

Hastaneler arasında infeksiyon hızları karşılaştırılırken dikkatli olmak gerekir. Yapılan sürveyans sistemine göre farklı sonuçlar ortaya çıkabilir. Hastaya dayalı sürveyans yönteminde infeksiyonlu olguların gözden kaçma olasılığı daha düşük olduğundan infeksiyon hızı pasif sürveyans yöntemini seçen hastanenin infeksiyon hızından daha yüksek çıkabilir. Bu nedenle hastaneler arası kıyaslama yaparken benzer yöntemleri kullanan hastaneler arasında karşılaştırma yapılmalıdır. Ayrıca her hastanenin ve ünitenin hasta popülasyonu ve infeksiyon için risk oluşturabilecek girişimler farklılık gösterebileceğinden sadece infeksiyon oranlarını karşılaştırmak sakıncalı olabilir.

Sürveyanas programının planlanması

Sürveyans yapılırken mümkün olduğu kadar genel kabul görmüş tanımlamalar kullanılmalıdır. Günümüzde çoğu merkezde CDC’nin yaptığı tanım ve tanı kriterleri kullanılmaktadır.

Sürveyans için veri toplama yönteminin hastane olanaklarına göre planlanması gerekmektedir(2). Sürveyans verilerini toplamak, bunları bilgisayara girmek ve analizini yapmak nitelikli işgücü gerektiren , zaman alıcı bir iştir. Bu iş gerekli eğitimi almış olan infeksiyon kontrol hemşiresi (İKH) tarafından yapılmaktadır. Sürveyans çalışması İKH’nin haftalık çalışma süresinin yaklaşık yarısını dolduracak şekilde planlanmalıdır. İKH kalan süreyi eğitim çalışmalarına ayırmalıdır.

Sürveyans verilerini girmek için bilgisayar ve veri giriş programı gerekir. Bunun için SPSS, EXCEL gibi istatistik programları veya bu iş için hazırlanmış paket programlar kullanılabilir. Türkiye’de 1997 den beri yürütülmekte olan NosoLINE çok merkezli hastane infeksiyonu izlem projesi kapsamında bir veri tabanı programı oluşturulmuş olup, birçok merkez tarafından kullanılmaktadır.

Sürveyansta hangi verilerin neden toplanacağına karar verilmesi gerekir. Bilgi formundaki her sorunun konma gerekçesi net olarak belirlenmelidir. Sürveyanstaki amaca göre verilerin nasıl toplanacağı belirlenmelidir. Toplanan verilerin değerlendirilmesinde istatistik konusunda bilgi sahibi olan bir kişiden yardım alınması gerekir.

Sürveyans sonuçları değerlendirildikten sonra ilgili kişilere bildirilmezse yürütülen çalışmadan hiçbir sonuç alınamaz. Sürveyans sonuçları komite toplantılarında değerlendirildikten sonra mutlaka hastane idarecilerine, veri toplanan kliniklerin yöneticilerine ve çalışanlarına bildirilmelidir.

• Demografik İsim

                    Yaş

                    Cinsiyet

                    Protokol no

                    Servis

                    Yatış tarihi

• İnfeksiyon

                    Yeri

• Laboratuvar

                    Patojen(ler)

                    Antibiyogram

                    Fenotipik ve genotipik tiplendirme yöntemleri

• Hasta dosyası

• Hemşire notları

• Ateş ve ilaç tabelaları

• Mikrobiyoloji laboratuvarı sonuçları

• Radyolojik inceleme sonuçları

• Ameliyathane kayıtları

• Hastayı izleyen hekim ve hemşire

• Hastane arşivi

Pasif sürveyans : Burada hastane infeksiyonu tanısını koyan ve bildirimini yapan kişiler; hastayı takip eden hekim, hemşire veya klinikte çalışan başka bir görevlidir.

Aktif sürveyans: Veri kaynaklarından faydalanılarak infeksiyon tanısını koyan ve izlem formuna kaydeden kişi infeksiyon kontrol hemşiresidir. Bu yöntemle İKH özel eğitim aldığı için daha güvenilir veriler toplayabilir. Aynı zamanda kliniklerdeki ziyaretinde uygulamaları denetleme ve müdahale etme şansına sahip olur.

İleriye dönük sürveyans (Prospektif): Hasta hastanede yatmaktayken yapılır. İleriye yönelik sürveyansın hasta taburcu olduktan sonraki dönemi de kapsaması etkinliğini artırmaktadır.

Avantajları:

Dezavantajı ise geriye yönelik sürveyanstan daha pahalı olması

Geriye yönelik sürveyans(Retrospektif): Hasta taburcu olduktan sonra kayıtları, İKH veya görevli başka kişiler tarafından incelenir. CDC verilerine göre ileriye yönelik sürveyans infeksiyonların %76 sını belirlerken, bu oran geriye yönelik sürveyansta %74 bulunmuştur(1).

Laboratuvara dayalı sürveyans: Hastane infeksiyonu olan her hastadan kültür alınmayabilir. Bu nedenle laboratuvara dayalı sürveyansta hastane infeksiyonları gözden kaçabilir. İnfeksiyon olmayıp kolonizasyon olabilecek bazı durumlarda da pozitif kültür sonuçları klinik olarak doğrulanmadığı takdirde yanlışlıkla infeksiyon tanısı konabilir. Laboratuvara dayalı sürveyans mikroorganizmaların antibiyotik direnç paternlerindeki değişiklikleri izlemek için etkili bir yöntemdir.

Hastaya dayalı sürveyans: İKH günlük olarak hastaları ziyaret eder, kayıtları infeksiyon açısından gözden geçirir. Gerektiğinde hastayı izleyen hekim ve hemşirenin görüşlerinin alır. İnfeksiyonları belirlemede en duyarlı yöntem olmasına rağmen çok zaman alıcıdır. İKH sayısının az olduğu hastanelerde sürekli olarak uygulanabilme şansı düşüktür.

Hastaya dayalı sürveyans programlarında, hastayı izleyen hekimin tanı koyması ve bildirimine dayalı pasif sürveyans ile infeksiyonların ancak %14-34’ü saptanabilmektedir. Laboratuvara dayalı sürveyans programlarında ise bu oran %30-70 civarındadır. Laboratuvar ve hastaya dayalı, aktif sürveyans çalışmalarının %60-90 başarı oranı ile hastane infeksiyonlarının tanınmasında en duyarlı yöntem olduğu açıktır.

Hem infeksiyonlu olguları atlamamak hem de zamanı daha ekonomik kullanmak için infeksiyonları belirlemede ipuçları verebilecek bazı sorular oluşturulmuştur. Hasta kayıtları önce bu sorular doğrultusunda hızlıca gözden geçirilip yüksek riskli hastalar belirlendikten sonra bu hastalar daha ayrıntılı incelenebilir. Bu soruları kullanarak İnfeksiyon kontrol hemşiresi (İKH), hastane infeksiyonlu hastaların %82-94’ünü doğru olarak saptayabilmekte ve harcadığı zamanı da 1/3 oranında azaltabilmektedir (1).

Birim	İnfeksiyon bölgesi	Sorular
Dahiliye	Üriner sistem	1-Hangi hastaların ateşi var? 2-Kateter bölgesinde anormallik olan hasta var mı? 3-İdrarı kötü kokan hasta var mı?
Cerrahi	Cerrahi alan Alt solunum yolu Üriner sistem	1- Hangi hastaların ateşi var? 2- Balgamlı öksürüğü olan hasta var mı? 3- Akıntı veya eritemli yarası olan hasta var mı? 4- Cerrahiye geri dönmüş bir hasta var mı? 5- Kan kültürü pozitif olan hasta var mı? 6- Damar içi kateter bölgesinde anormallik olan hasta var mı? 7- Uzun süreli antibiyotik alan hasta var mı?
Pediatri	Gastrointestinal	1- Hangi hastaların ateşi var? 2- Diyaresi olan hasta var mı? 3- Apne/ bradikardisi olan hasta var mı? 4- Letarjik, irritabl hasta var mı?
Hematoloji Onkoloji	Dolaşım sistemi, Kalıcı kateter	1-Hangi hastaların ateşi var? 2-Yeni ateşlenen hasta var mı? 3-Antibiyotik başlanan hasta var mı? 4-Hangi hastalara kan kültürü yapılmış? 5-Damar içi kateter bölgesi eritemli olan hasta var mı?
Yoğun bakım	Pnömoni Damar içi kateter Üriner sistem	1-Hangi hastaların ateşi var? 2-Diyaresi olan hasta var mı? 3-Antibiyotik başlanan hasta var mı? 4-Hangi hastalara kan kültürü yapılmış? 5-Damar içi kateter bölgesi eritemli hasta var mı?
Kadın doğum	Cerrahi alan Alt solunum yolu	1-Hangi hastaların ateşi var? 2-Kötü kokulu akıntısı olan hasta var mı? 3-Eritemli yarası olan hasta var mı ?

1- Hastane düzeyinde kapsamlı sürveyans: Hastane düzeyinde yürütülürse hastanenin tüm bölümlerini kapsar, bütün hastane infeksiyonlarına yönelik sürveyans yapılır.

Avantajları	Dezavantajları
Hastane düzeyinde tüm infeksiyonlarla ilgili veri toplanır Salgınlar saptanabilir İnfeksiyon örüntüsü saptanır Antibiyotik direnci ile ilgili bilgilere erken aşamada ulaşılır. İKK personelinin tüm hastanede farkedilmesi	Yoğun emek ve zaman alıcıdır Çok fazla veri toplanır Verilerin analizi ve sürveyans hedeflerinin güncellenmesi için az zaman kalır

2-Önceliklere yönelik sürveyans: Bu yöntemde bir hastanede önleme çalışmalarını yönlendirmek için hangi infeksiyonların daha öncelikli olduğu belirlenir. Öncelik yapılırken infeksiyonun görülme sıklığı, neden olduğu morbidite ve mortalite hızları, ek maliyeti ve önlenebilirliği göz önünde tutulmalıdır.

3-Birime yönelik sürveyans: İnfeksiyona daha duyarlı hastaların bulunduğu yoğun bakım ünitesi, transplantasyon, onkoloji ünitelerinde yürütülür. Birime yönelik sürveyans İKH’nin sayısının yatak sayısına göre yetersiz olduğu hastanelerde uygulanabilir.

Avantaj	Dezavantaj
Eldeki sınırlı kaynaklar yüksek riskli alanlara konsantre edilir Sürveyansın etkinliğini artırır İK personeline diğer işleri için zaman kalır	İzlemi yapılmayan infeksiyonlarda ortaya çıkabilecek epidemiler ve infeksiyon kontrolündeki sorunlar gözden kaçabilir Yalnızca hedeflenmiş hastalar ve riskler ile ilgili veri toplanır

19 Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde 1993 yılından itibaren, hastane infeksiyonu kontrol programlarının uygulanmasına yönelik çalışmalar bilgisayar destekli olarak devam etmektedir. Hastanemizin 900 yataklı olması, başlangıçta infeksiyon kontrol hemşire sayısının yatak sayısına oranla yetersiz kalması nedeniyle hastane düzeyinde tüm bölümleri kapsayan sürveyans çalışması yapılamadı. Bunun yerine birime ve önceliklere yönelik, aktif, prospektif sürveyans çalışmaları gerçekleştirildi. Bu şekilde etkili sürveyans çalışmaları yapılabildi ve infeksiyon kontrol hemşiresi de geri kalan süreyi eğitim ve diğer aktivitelere yönlendirme olanağına sahip oldu. Sonraki dönemlerde infeksiyon kontrol hemşiresi sayısının artması ile birlikte hastane düzeyinde kapsamlı ve aktif, hastaya dayalı, laboratuvar destekli, prospektif sürveyans çalışmalarına başlandı.

Birime yönelik sürveyans çalışmalarımızda sürveyans çalışması yapılamayan diğer servisler kendi bölümlerinin infeksiyon hızları, hastane infeksiyonu etkeni olan mikroorganizmalar, kendi bölümlerindeki sorunlar ve antibiyotik direnç paternleri gibi konularda bilgi sahibi olmak istediler. İnfeksiyon kontrol önlemleri konusunda tüm hastane çalışanlarına eğitim vermekle birlikte devamlılığı sağlanamadı. Ayrıca sürveyansın sağlıklı bir şekilde sürdürülemediği bazı bölümlerde eğitimin etkinliği değerlendirilemedi. Sürveyans çalışmasının sürekli ve sağlıklı bir şekilde yapıldığı birim çalışanlarının hastane infeksiyonunun önemi konusunda daha çabuk ikna oldukları ve sunulan infeksiyon kontrol önlemlerini daha çabuk uygulamaya geçirdikleri gözlendi.

1996 Yılında hastane infeksiyonlarını izlemek ve kontrol önlemlerini sürdürmek amacıyla gerçekleştirilen NosoLINE projesi kapsamında 19 Mayıs üniversitesi Tıp Fakültesi hastanesinde de 1997 yılından itibaren sürveyans çalışmaları bu program çerçevesinde sürdürülmektedir. Bu program ile hastane düzeyinde kapsamlı sürveyans yapılmakta ve hastanemizin bütün bölümlerine ilişkin fikir sahibi olunmaktadır. İnfeksiyon kontrol hemşiresinin yatan hasta sayısına oranla yetersiz olduğu hastanelerde hastane düzeyinde kapsamlı sürveyans yapılırken zamanın çoğu veri toplamaya ayrılmakta, dolayısıyla eğitim ve diğer aktivitelere yeterli zaman ayrılamamaktadır. Sayı olarak yetersiz olan infeksiyon kontrol hemşiresinin iyi yönetilmesi, çalışmaları sırasında servis çalışanları ve hastane idaresinin yeterli desteği vermesi halinde hemşire açığının yarattığı sorunlar bir ölçede hafifletilebilir .

Ad :....................... Soyad :....................... Yaş:................. Cins: † Erkek † Kadın Dosya no:.................... Yatış Tarihi:................ Servis:.........................

Altta yatan hastalıklar: 1)................................... 2)................................... 3)................................... 4)...................................

Risk faktörleri: † Malignansi † Diabetes mellitus † İmmünsupresyon † Nötropeni † Yanık † HIV/ AIDS † Transplantasyon † Böbrek yetmezliği † Karaciğer yetmezliği † Bilinç kapalılığı † Solunum yetmezliği † Transfüzyon † Genel vücut travması † H2 reseptör blokeri/Antiasit

Operasyonlar: 1)...................................................... 2).......................................................... Tarih: .../.../.....Süre:........dk Tarih:...../...../.......Süre.....dk † Operasyon cinsi † † Temiz † † Temiz kontamine † † Kontamine † † Kirli †

Girişimler Vasküler girişim: ........................... † İdrar sondası † Entübasyon Endoskopik girişim: ........................ † Periton dializi † Mekanik ventilasyon Drenaj kateteri: ................................ † Hemodializ † Trakeostomi Protez/ yabancı cisim: .................... Diğer girişim: ...........................

Hastane infeksiyonları Tanı Etken Tarih Belirsiz Çoklu İzole edilmiş(belirtiniz) 1) † † † ............................... ..../..../....... 2) † † † .............................. ..../..../....... 3) † † † ............................... ..../.../....... 4) † † † ............................... ..../.../......

Kullanılan antibiyotikler Tanı öncesi profilaktif Tanı öncesi tedavi amaçlı Tanı sonrası tedavi amaçlı 1) ................. 1) .................... 1)..................... 2) ................... 2)...................... 2)..................... 3).................... 3)...................... 3).................... 4).................... 4)...................... 4).................... 5)................... 6)...................

Notlar/yorumlar .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................

1. Bakır M. Yoğun Bakım Ünitesinde İnfeksiyon Kontrolü .Yoğun Bakım Dergisi cilt:3 sayı:2 2003.

2. Karabey Selma Hastane infeksiyonlarının sürveyansı. Hastane Enfeksiyonları Yayını No :1 2003

3. Karabey S. Hastane infeksiyonlarının sürveyans Yöntemleri ve Güncel Yaklaşımları. Hastane Enfeksiyonları Eğitim Programı 2003Derneği

4. NosoLINE 2. Sterilizasyon Dezenfeksiyon Hastane İnfeksiyonları Kitabı

5. NosoLINE Hastane Kontrol Hemşireliği 2. Eğitim Kursu 1998

6. Ünal S. NosoLINE Projesi Hastane Enfeksiyonları Dergisi. 1997; 1:50-53

7. Wenzel RP.is there infection control without surveillance chemotherapy 1998;34:548-52

8. Willke A. Gündeş SG. Türkiye’de İnfeksiyon kontrol programları ve uygulamaları. Aktüel Tıp Dergisi. Hastane infeksiyonları özel sayısı 2001.