Gazi Osman Paşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Eskişehir

Dezenfeksiyon işleminde amaç, cansız yüzeylerde bakteri sporları dışında, tüm patojenik mikroorganizmaların uzaklaştırılması olup, hastanelerde bu işlem genellikle sıvı kimyasal maddeler aracılığıyla gerçekleştirilmektedir. Hastanelerde dekontaminasyon yönteminin seçilmesini belirleyen en önemli faktör hastanın infeksiyon riskidir. Yüksek infeksiyon riski taşıyan hastalar, genellikle hastanenin infeksiyon riski fazla olan ünitelerinde bulunmaktadırlar. Bu hastaların deri ve mukoza bütünlüğü bozulmuştur yada vücudun steril bölgeleriyle teması olan araç ve gereçlerin kullanımı vardır. Bu nedenle infeksiyon riskinin fazla olduğu hastane alanlarında öncelikle sterilizasyon uygulanması gerekli olup, sterilizasyonun uygun olmadığı durumlarda ise yüksek düzeyli dezenfeksiyon düşünülmelidir.

Yoğun Bakım Üniteleri, Hemodiyaliz Üniteleri ve Yanık Üniteleri hastanelerin infeksiyon sıklığı açısından en önemli alanlarıdır. Bu bölümlerde epidemik hastane infeksiyonları ve çapraz infeksiyonlar daha sık olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu ünitelerde dezenfeksiyon denilince çevre temizliği, hasta bakımında kullanılan araç -gereçlerin sterilizasyon ve dezenfeksiyonu ile temiz materyalin ne şekilde saklanması gerektiğinin birlikte tartışılması gerekmektedir.

Yüksek infeksiyon riski taşıyan ünitelerde, rutin günlük çevre temizliğinin hastanenin diğer bölümlerinden farklı olması gerekmemektedir. Bu nedenle günlük zemin temizliğinde dezenfektan kullanımı gerekmez. Döşemeler günde iki kez olmak üzere su ve deterjanla silinmeli , ardından kurulanmalıdır. Gözle görülür kontaminasyon olduğunda, yada MRSA gibi ciddi bir patojenle infekte hasta varlığında dezenfektan madde kullanarak temizlik yapılması gerekir. Hasta odasındaki her türlü yüzeyin tozdan arındırılmış olması gerekmektedir.

Hasta odalarındaki banyolar ve lavabolar her gün deterjanla ovulmalıdır. Gözle görülür kirlenme olduğunda duvarlar yıkanmalıdır. Bunun dışında duvar temizliği 12-24 ayda yapılmalıdır.

Hemodiyaliz ünitesinde, diyaliz uygulanan bölgenin her hastadan sonra temizlenmesi gerekmektedir. Yerlerde gözle görülür kanla kirlenme varsa dezenfektan madde kullanılarak temizlik yapılmalıdır. Mümkün olduğunca hastanın diyalize girdiği makinenin değiştirilmemesi gerekmektedir. Tek kullanımlık araçlar özel torbalar içinde bölümden uzaklaştırılmalıdır. Makinalar her hastadan sonra ısı ve/veya kimyasal maddelerle dezenfekte edilmelidir. Diyaliz sonrasında hastaya ait diyalizat, atık arıtma sistemi ile uzaklaştırılmalıdır.

Yoğun bakım ünitelerinde temel prensip kullanılan tüm araçların temiz ve kuru olmalarıdır. Nemli her türlü alanda Pseudomonas spp. Sorun bakteri olarak karşımıza çıkmaktadır. Hiç bir alet dezenfektan içeren sıvı içinde saklanarak (turşu yöntemi) kullanılmamalıdır.

Ventilatörler

Ventilatöre bağlı infeksiyonlar ve önlenmesi önem taşımaktadır. Dekontaminasyonda çeşitli yöntemler uygulanabilmektedir. Modern ventilatör sistemlerinde alet ve hasta arasında bakteriyel filtreler aracılığıyla izolasyon yapılabilmektedir. Bazı ventilatörlerde iç devreler çıkartılabilmektedir. Bu tip ventilatörler otoklavda sterilize edilebilir yada düşük ısıda dezenfekte edilebilirler.

Ventilatörlerde kimyasal dezenfeksiyon da bazen gerekli olabilmektedir. Ortamda organik madde bulunması halinde kimyasal dezenfeksiyon modelleri ventilatörlerin çoğu için uygun değildir. Hidrojen peroksit buharı ile dezenfeksiyon “cape ventilatörler” için uygun olabilir ancak ventilatörün tipine göre modifikasyon gerekmektedir. Bu yöntem hızlı olup, hasta yada personel için toksik özellik taşımamaktadır.

Başka bir yöntem formaldehit kullanarak dezenfeksiyondur. Bu yöntem kapalı devre ventilatörlerde kullanılabilir. Ancak işlem sonrasında alette formaldehit kalmamalıdır ve toksik iritasyon açısından personelin korunması gerekmektedir. Bunun içinde dezenfeksiyon işlemi boyunca kullanılabilecek kapalı formaldehit kabinleri bulundurulmalıdır. Ventilatörün kullanıldığı hastada pulmoner tüberküloz tanısı varsa yada şüphe ediliyorsa, formaldehit yöntemi tercih edilmelidir.

Isı ve %2 gluteraldehit ventilatörlerin dezenfeksiyonunda kullanılabilecek diğer yöntemlerdir.

Buhar kaynağı olarak su kullanılıyorsa ventilatör devresi erişkin hastalarda her 48 saatte; her hastadan sonra; infantlarda ise haftada bir değiştirilmelidir. Isı-buhar değişimli makinalar kullanılıyorsa, hastalar arasında yada haftada bir kez devre değiştirilmelidir.

Buhar makinaları

Buhar makinaları ciddi bir infeksiyon tehlikesi oluşturmazlar. Ventilatör devresiyle beraber her 48 saatte değiştirilmelidirler. Buhar makinalarında suyu taşıyan kaplar ısı ile dezenfekte edilmelidir.

Kontamine buhar makinaları Gram negatif basillere bağlı akciğer infeksiyonuna neden olabilir. Bu nedenle her gün ısı ile dekontaminasyonları sağlanmalıdır. Su değiştirilmeli ve kapağı kapalı bırakılmalıdır.

Oksijen maskeleri

Oksijen maskelerinin kontamine olduğuna dair bir bilgi bulunmamaktadır. Bununla birlikte oksijen çadırları her hastadan sonra yıkanmalı ve kurutulmalıdır. Oksijen maskeleri ve tüpleri her hasta için ayrı ve tek kullanımlık olmalıdır.

Yanık ünitelerinde çevre kontaminasyonu önemli olup, çapraz infeksiyonların çoğu bu yolla meydana gelmektedir. Bu ünitelerde her hastanın steteskobu, kan basıncı aleti, termometresi ayrı olmalı, temiz eldivenlerin bulunduğu kapalı bir kap hasta odası içinde bulundurulmalı, hastaya ait topikal tedavi ürünleri ağzı kapalı bir kapta olmak üzere bu odada muhafaza edilmelidir. Eğer bunlar tamamıyle mümkün değilse aynı alet bir başka hastaya kullanılmadan önce mutlaka temizlenmeli ve olabiliyorsa dezenfekte edilerek başka hasta için kullanılmalıdır. Hasta yatakları ve örtülerinin temizliğine dikkat edilmelidir.

Yanık ünitelerinde hidroterapi cihazları infeksiyon riskinin ve çapraz bulaşmanın en fazla olduğu alanlardır. Bu nedenle hidroterapi cihazının dezenfeksiyonu önem taşımaktadır. Her hastadan sonra hidroterapi cihazında mekanik temizleme ve ardından da terminal dezenfeksiyon işlemi uygulanmalıdır. Mekanik temizleme işlemi, deterjan-dezenfektan özelliğinde bir maddeyle ve fırçalayarak sağlanmalıdır. Ardından terminal dezenfeksiyon işlemi yapılmasıyla cihazdaki bakteri sayısı önemli oranda azalmaktadır. Bazı araştırıcılar terminal dezenfeksiyon yapılmaksızın da yapılan işlemin yeterli olduğunu savunmaktadırlar. Ancak terminal dezenfeksiyon işlemi uygulandığında, elle ulaşılamayan bölgelerin de dezenfeksiyonunun sağlanması avantaj oluşturmaktadır. Su tanklarının temizlenmesi, ortamda bulunan Pseudomonas florasını tam olarak uzaklaştıramamaktadır. Bu nedenle tank suyuna dezenfektan eklenmesi gerekmektedir. Stone ve Kolb. su tanklarına povidon-iyodin eklendiğinde sudaki bakteri sayısının azaldığına, tank suyundan yapılan kültürlerde Pseudomonas izolasyon oranının %15.2’den %3’e indiğine dikkati çekmişlerdir. Smith ve ark.ise tank suyuna 850m g/mL konsantrasyonunda sodyum hipoklorid eklediklerinde, yanık yarasındaki bakteri sayısının 10 kat azaldığını göstermişlerdir. Bazı çalışmalarda ise sodyum hipokloridin rutin olarak kullanılmasıyla gram-negatif bakterilerin izolasyon sıklığında azalma sağlanırken, öte yandan gram pozitif bakteri izolasyon sıklığında artışa dikkat çekilmiştir.

Sonuç olarak, çeşitli çalışmalar hidroterapi ünitesinde tank suyuna dezenfektan madde eklenmesinin hem yanık yarasının kontaminasyonunu, hem de hidroterapi cihazının kontaminasyonunu azalttığını göstermiştir.

Hidroterapi ünitesi aracılığıyla oluşabilecek infeksiyonları önlemede bir başka yöntem sistemde bulunan suyun hareketini sağlayan, bir anlamda çalkalama sağlayan makinaların uzaklaştırılması ve tüpün içine her hasta için tek kullanımlık plastik örtü serilmesidir. Suyu çalkalayan aletlerin temizliğinin yapılmasının zor olması buradaki rasyoneldir.

ABD’de, CDC’nin 1974 ve 1985’deki rehberlerinde hidroterapi ünitelerinde pH’nın 7.2-7.6 arasında olması ve serbest klor miktarının da 15mg/L olarak ayarlanması önerilmektedir. Her hasta kullanımından sonra tank boşaltılmalı ve bakterisidal özellikte bir deterjanla fırçalanmalıdır. Günün sonunda tank suyuna klor ilave edilerek, 15 dakika süreyle suyun tank içinde çalkalanması sağlanmalıdır. PH ve serbest klor miktarları saatlik olarak kontrol edilmelidir.

Hemodiyaliz ünitelerinde infeksiyon denildiğinde öncelikle hepatitler akla gelmesine karşın, bu ünitelerde en sık karşılaşılan infeksiyonlar bakteriyel infeksiyonlardır. Hemodiyaliz merkezinde iyi temizlemenin yapılması, dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemleri infeksiyon kontrolünün en önemli parçalarıdır. Bu işlemler aslında hastanenin diğer bölümlerinden çok fazla farklılık göstermez. Ancak hemodiyaliz ünitesinde kanla kontaminasyon sıklığı daha fazladır. Hastanın vasküler sistemi kullanıldığından asepsiye uyum, bir cerrahi ünitesine benzer olmalıdır.

Hemodiyaliz merkezinde çevre temizliğinde iki hedef bulunmaktadır.Birincisi ortamdaki kirli ve kontamine materyalin uzaklaştırılması, ikincisi ise çevrenin rutin temizliğinin sağlanmasıdır. Hastalar arasında yada hasta makinaları arasındaki mesafe, personelin rahat hareket edebileceği, rutin temizlik işlemlerinin yürütülebileceği kadar olmalıdır. Personelin bu ünitede çalışabilecek temel bilgiyi alarak eğitilmiş olması gerekmektedir.

Her hastadan sonra hastanın temas ettiği yüzeyler, diyaliz makinasının dış kısımları, iyi bir deterjanla silinmelidir. Gerekirse iyi bir germisid ile dezenfekte edilmelidir. Çapraz bulaşın önlenmesinde iyi bir temizleme şarttır. Povidon iyodin, heksaklorofen veya klorheksidin gibi antiseptikler sert zeminlerde kullanılmamalıdır.

Kanla kontamine atıklar, infeksiyöz kabul edilerek, uygun biçimde uzaklaştırılmalıdır.

Hemodiyaliz Makinaları

Diyaliz sisteminin dezenfeksiyonunda amaç, mikroorganizmaları tamamen uzaklaştırmak yada sayıca azalmalarını sağlamaktır. Burada en önemli sorun sistemin bazı parçaları ile dezenfektan maddenin yeterli konsantrasyonda temas edememesidir.

Hemodiyaliz sistemlerinde dezenfeksiyon denildiğinde su iyileştirme sistemi, dağıtım sistemi ve diyaliz makinasının birlikte düşünülmesi gerekmektedir.

Kimyasal dezenfektanın seçiminde, mikrobisidal özellikleri kadar diyaliz sistemine etkileri de önem taşımaktadır. Diyaliz sisteminin bir çok parçası için klor bazlı dezenfektanlar uygundur. Ancak hangi dezenfektan kullanılırsa kullanılsın, kullanımda makinanın üretici firmasının önerilerine uyulması gerekmektedir. Klorlu dezenfektanlar diyaliz membranını tahrip ederler. Klorun koresiv özelliğinin olması nedeniyle 20-30 dakikalık bir süre içinde durulanması ve sistemden uzaklaştırılması gerekmektedir. Durulama suyunun gram-negatif bakteriler içerebilmesi nedeniyle de eğer bu işlemde sonra bir gecelik süre geçirilirse, sistem yeniden kontamine olabilmektedir. Bu nedenle klor bazlı dezenfektanlar diyaliz gününün sonunda değil, güne başlarken kullanılmalıdır. Klor bazlı dezenfektanların gün içinde kullanılması, günün sonunda ise başka bir dezenfektan ile (formaldehit, gluteraldehit yada peroksiasetik asit) dezenfeksiyon yapılması gerekmektedir. Hemodiyaliz makınalarının aköz formaldehit, gluteraldehit ve peroksiasetik asit ile yapılan dezenfeksiyon sonuçları da iyidir. Bu dezenfektanların koresiv etkileri yoktur. Sistemde uzun süre kalabilirler ve sistemin yeniden kontaminasyonunu önlerler. Ancak personelde deri ve mukoza iritasyonu yapabilirler. Günümüzde en sık formaldehit kullanılmasına karşın, kanserojen olması, personel için iritan etkisinin bulunması kullanımda başlıca dezavantajlarıdır. Ucuzdur ve diyaliz membranına olumsuz etkisi yoktur. Gluteraldehit ve peroksiasetik asit ise daha güvenle kullanılabilecek dezenfektanlardır. Kullanımları giderek artmaktadır. Hem formaldehitin hem de gluteraldehitin pseudomonaslara etkin olması önemlidir.

Yeniden kullanılabilen diyalizerler %2 formaldehit ile doldurulmalı, bir sonraki diyaliz öncesine kadar bu şekilde saklanmalıdır. Tekrar kullanılabilir diyalizerlerde dezenfektan hem sporlu bakterilere hem de bakterilere etkili olmalıdır.

Bazı santral diyalizat sistemlerinde sıcak suyla dezenfeksiyon işlemi uygulanabilmektedir. Bu uygulamada kullanılan suyun ısısı 80-90^oC’yi geçmemelidir. Isıtılan suyun tüm sistemden geçirilmesi gerekmektedir. Bakteriyel kontaminasyonun kontrolünde bu yöntem de son derece etkilidir.

Bazı modellerde diyaliz parçaları otoklavda steril edilebilmektedir. Hangi sistem kullanılırsa kullanılsın, özellikle kimyasal veya sıcak suyla dezenfeksiyonda ön temizleme işleminin önemi unutulmamalıdır.

Diyaliz sıvısı ve suyun kontrolü

Rutin mikrobiyolojik değerlendirme ayda bir kez yapılmalıdır. Diyalizat hazırlanmasında, durulanmasında ve dezenfektanı sulandırmak için kullanılan sudan kültür yapılmalıdır. Su ve diyalizattaki bakteri sayısı 2x10² – 2x10³ cfu/ml üzerinde olmamalıdır. Bunun dışında dezenfeksiyon sistemi yada kullanılan dezenfektan değiştirildiğinde de sistemin monitorizasyonuna gidilmelidir.