Çukurova Üniversitesi, TıpFakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Adana

Hastane infeksiyonlarını önlemede sürveyans ile ilgili görüşler ve hastane ortamından kaynaklanan mikroorganizmaların önceden tespit edilmesi, bu bilgilerin özellikle immun sistemi baskılanmış hastalarda gelişebilecek infeksiyonların önlenmesinde kullanılabilirliğine ait düşünceler son yıllarda önemli ölçüde değişmiştir. Özellikle 1970’li yıllardan önce hastane infeksiyonlarının önemini fark eden batı tıp dünyası riski en aza indirmek amacı ile muhtemel bulaş kaynağı olarak düşündükleri hastane personeli, hastane havası, hasta odalarının duvarları ve zemini, hastaya için kullanılan yatak, çarşaf gibi niteliksiz, steteskop, termometre, ventilasyon cihazları ve endeskoplar gibi nitelikli malzemelerden rutin periyodik kültür örneklerinin alınmasını bir önşart olarak görmüşler ve uygulamışlardır. Ancak 1970’li yılların ilk yarısından itibaren özellikle A.B.D’de yapılan epidemiyolojik çalışmalar; çevreden izole edilen suşlarla, hastane infeksiyonlarından izole edilen suşların sıklıkla örtüşmediklerini ortaya koymuştur. Buna paralel olarak hastane infeksiyonlarını önlemede el yıkama, eldiven ve galoş kullanımının yanı sıra, çevre temizliği, dezenfeksiyon ve sterilizasyon yöntemlerinde sağlanan gelişmeler ve uygulanan yöntemlerin bir protokol çercevesinde oluşturulan kurullar tarafından takibinin hastane infeksiyonu riskinin en aza indirilebileceği gösterilmiştir. Bu bulguların sonucu olarakta daha 1970’li yılların ortalarına gelinmeden eski görüş değişmiş ve hastanelerin en az % 25’inde daha sonra belirtilecek birkaç istisna haricinde rutin mikrobiyolojik örnek alınmasından vaz geçilmiştir. Uygun sterilizasyon ve dezenfeksiyon yöntemleri kullanılarak tanı ve tedavi amaçlı kullanılan solunum cihazları ve endoskoplar gibi invaziv enstrumanların da mikroorganizma kolonizasyonu yönünden kontrol edilmelerinin mümkün olması ile 1980’li yılların ortalarından itibaren rutin mikrobiyolojik örnek alma işlemi birkaç istisnai hal hariç nerede ise tamamen terk edilmiştir. Günümüzde hastane dizaynı ve mimarisi; muhtemel hastane infeksiyonları bulaş yolları, rezervuarları ve yanık, transplant, diyaliz, yoğun bakım üniteleri gibi duyarlı hastaların izolasyonu göz önüne alınarak ve tercihen hastane infeksiyonları konusunda söz sahibi doktorların da görüşleri dikkate alınarak yapılmakta ve ya yeniden organize edilmektedir. Bütün bunlar çevresel rutin örneklemelerle mikrobiyolojik takibi zorunlu haller dışında önemsiz ve gereksiz kılmaktadır. Bu zorunlu haller yani rutin örnek toplanması şayet özel bir proje veya çalışma amaçlı yapılmıyorsa aşağıdaki prosedürler uygulanabilir:

a-Bir epidemi veya epidemi kuşkusu yok ise sadece hemodiyalizde kullanılan su ve hazırlanan diyaliz sıvılarında ayda bir defa (bazı otörlere göre 2 ayda bir yapılmasında sakınca yoktur) örnek alınmalı ve kantitatif mikroorganizma tayini yapılmalıdır.

b-Her hangi bir alanda sterilizasyon, dezenfeksiyon veya su arıtma sistemlerinde uygulanan bir yöntemin görülen gereklilik üzerine değiştirilmesi halinde, yeni uygulanan yöntemin güvenilirliği hakkında kısa sürede prediktif bilgi edinilmek isteniyorsa çevresel örnekler alınmalıdır.

c-Bir epidemi şüphesi halinde ise hemodiyalizde kullanılan, ticari olarak satılan ve steril olduğu üretici firma tarafından garanti edilen diyaliz sıvılarıda dahil olmak üzere tüm su ve sıvılardan örnekler alınmalıdır.

d-İmmunsuprese, diyabet, konjestif kalp hastalığı olan hastalar ile nötropenik, sistemik steroid ve sitostatik kullanan hastalar, transplantasyon hastaları ve 65 yaş üzerindeki solunum sıkıntısı olan hastaların yatırıldığı ünitelerde, Legionella ve Aspergillus gibi hava ve/veya su ile bulaşan, mikroorganizmalar için yüksek volümlü hava, su ve su dağıtıcı ekipmanlardan 2-6 ay süre ile 2 haftada bir rutin olarak mikrobiyolojik örnekler alınmalıdır. Örneklerde kuşkulu mikroorganizmanın izolasyonu halinde hastadan izole edilen suşla çevre izolatı karşılaştırılmalı ve suşlar benzer ise kaynakta gerekli tedbirler alınmalıdır. Yeni düzenlemelerden sonrada son negatif örneği takip eden en az 3 ay süre ile yine 2 haftada bir olmak üzere mikrobiyolojik örneklemeye devam edilmelidir. Özellikle Legionella tanısı için infeksiyon kontrol laboratuvarı her türlü tanı yöntemi (semisellektif kültür, DFA, idrarda antijen tespiti ve serolojik testler) ile donanımlı olmalıdır. Bu tür riskli ünitelerde çalışan hekimler gerekirse kullanılan yöntemler konusunda bilgilendirilmeli ve muhtemel bir salgın çok yayılmadan önlenebilmelidir. Bu hastaların yatırıldığı ünitelerde her hangi bir vaka bildirimi veya şüphesi yok ise sırf kontrol amaçlı hasta yatırılmadan, yatış esnasında ve sonrasında örnek alımı önerilmemektedir.

e-Vankomisin rezistan enterokoklar (VRE) ve çoklu ilaç direnci gösteren enterokoklar (MDRE) infekte hastalardan (özellikle ishalli hastalardan) çevreye yayılan ve hasta odasında çevresel yüzeylerde enaz 3 gün kadar infekstivitesini koruyan bir mikroorganizma ile infeksiyon halinde odada yapılacak dezenfeksiyon ve temizliği kontrolü için örnekler alınabilir.

f-Hidroterapi ünitelerinde hasta değişimde havuz suyunun değiştirilmediği salgın şüpheli hallerde ve yanık ünitelerinde kullanılan banyolarda epidemiyolojik amaçlı olarak mikrobiyolojik örnek alınmalıdır.

Örnek alımı esnasında laboratuvar kuşkulanılan mikroorganizmaları üretebilecek besiyerleri ve inkübasyon şartlarını sağlamalıdır. Örnekler bizzat komite görevlisi ve laboratuvar görevlisi ile birlikte özenle alınmalı, standart prosedürler uygulanmalı, bu konuda yeterli deneyim yoksa CDC’nin örnek alımı ile ilgili rehberlerine uyulmalıdır. İzole edilen suşların hastadan izole edilen suşlarla karşılaştırılacağı varsayımı ile mutlaka identifikasyonda titiz davranılmalı, yapılabilecek tüm tanımlama testleri uygulanmalı ve izolat suş bağlamında tanımlanmalıdır.

2-Bonilla HF, Zervos MJ, Kauffman CA. Long-term survival of vancomycin-resistant Enterococcus faecium on a contaminated surface. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:770-771.

3- CDC. Guideline for handwashing and hospital environmental control. MMWR 2003;37(No. 24).

4-Haley RW, Shachtman RS. The emergence of infection surveillance and control programs inU.S. hospitals: an assessment, 1976. Am J Epidemiol 1980:111;574–91.

5-Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;4:250--78

6-Noskin GA, Stosor V, Cooper I, Peterson LR. Recovery of vancomycin-resistant enterococci on fingertips and environmental surfaces. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:577-581.

8-Standing Committee of Analysts (1994). The microbiology of water (1994). Part I. Drinking water. Methods for the examination of waters and associated materials. Reports on Public Health and Medical Subjects No. 71. London: Her Majesty's Stationery Office; 1994.