Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Samsun

Son yıllara kadar manuel olarak yıkanıp, dezenfekte edilen cerrahi aletler tepsi üzerinde diğer işlemler için bir başka bölgeye götürülürken zemini su damlaları ıslatır ve enfekte materyal çevreye bulaşabilirdi. Günümüzde infeksiyöz materyali kapalı bir mekan içinde tutan yıkama-dezenfeksiyon (washers-disinfector) makinalarının kullanıma girmesi ile personelin hayatını tehtid eden bu tür infeksiyon risklerinden uzaklaşılmıştır. Hastane ortamında hasta kadar çalışan personelin sağlığı da önemlidir. Temizlik ve dekontaminasyon işlemi esnasında personelin kesici ve delici araçlar ile yaralanması kaçınılmazdır. Yıkama-dezenfeksiyon makinelerinin kullanımı ile eldivenle cihaz içine konan materyal, çıplak elle güvenle alınabilir duruma ulaşabilmektedir.

Yıkama- dezenfeksiyon işlemlerinin makinelerde yapılması işlemin standardizasyonu açısından da son derece yararlıdır. Yıkama makinelerinin soğuk su ile ön yıkama, deterjan enjeksiyonu yaparak yıkama, bir durulama, termal/kemotermal dezenfeksiyon ve ardından iki kez durulama ve kurulama programları mevcuttur. Kanüllü aletlere basınçlı su verilebilmesi, enzimatik temizleyiciler, alkalen deterjan ve nötral pH’a ulaşabilmek için nötralizerler kullanılması gerek daha iyi yıkama-dezenfeksiyon ve gerekse tıbbi araçların korunması için ilave olumlu değerleridir .

FDA bu tür makineleri (510(k)) iki gurupta toplamıştır.

1. Yıkama makineleri: Tıbbi malzemeleri temizler ve kuruturlar.

2. Yıkama - dezenfeksiyon makineleri: Tıbbi aletleri kullanıma hazır hale getirenler: Temizler, dekontamine ve dezenfekte eder kurutur. Yüksek düzey/orta düzey/düşük düzey dezenfeksiyon yaparlar.

FDA onayı almak için başvuru yapılması halinde, önce makinede ön görülen işlemlerin sırası ile doğru olarak yapılıp, yapılmadığını araştırır. Sonra temizleme, ve dezenfeksiyon yeterliliği ve çevreye ve insan sağlığına etkileri konusunda testlerini tamamlar ve sınıflandırır. Yüksek düzey dezenfeksiyon yeterliliği için P.aeruginosa, S.aureus, E.coli ve mikobakteri türlerini en az 6 log azaltması şartını getirmiştir. Kullanılan dezenfektanın FDA onaylı olması şartını da arar.

Tıbbi dezenfeksiyon amacı ile kullanılan bu makineler sıvı ortamda çalıştıkları için tıbbi araçların biri diğerini kontamine edebilirler. Bu nedenle yıkama işlemi ile dezenfeksiyon işleminin bir bütün içinde ele alınmasında yarar vardır. Yıkama ve dezenfeksiyon işleminde hem termal hem de kemotermal uygulamalar mevcuttur. Isı ile dezenfeksiyon (termal) için 80^oC veya daha yüksek ısı gerekir iken, kemotermal dezenfeksiyonda 65^oC’ye ulaşan sıcaklık yeterli olmaktadır. Ancak 85^oC’ye dayanabilecek tıbbi malzemelere termal dezenfeksiyon işlemi yapılabilir. İlave dezenfektanla istenilen düzeyde kemotermal dezenfeksiyon sağlanır.

Yıkama-dezenfeksiyon makinelerinin çalışma prensipleri aşağıda sunulmuştur.

1. Ön yıkama: Ortamdaki çabuk sökülüp, atılabilecek kirleri uzaklaştırmak amacı ile yapılır.

2. Temizlik: 40-60^oC’de temizlik işlemi yapılır. Alkalen deterjanlar kullanılabildiği gibi enzim içeren veya içermeyen nötral pH deterjanlar temizlik maddesi olarak kullanılır. Kimyasal temizlik maddesi kullanıldığında, konsantrasyonu, çalışma sıcaklığı ve temas süresi üretici firmaların önerilerine uygun olmalıdır. Eğer makinede otomatik dozaj sistemi var ise bu kontrol edilebilmelidir.

3. Klorid konsantrasyonu normalin üzerinde ise, metallerde korozyon (aşınma) tehlikesi ortaya çıkar. Bu tehlike yıkama aşamasında alkalen temizlik ürününün kullanılması ve son durulama aşamasında deminaralize su kullanımı ile giderilebilir. Isıya duyarlı tıbbi araçlar için kemotermal yıkama- dezenfeksiyon işlemi tercih edilir ve sonra düşük sıcaklıkta son durulama gerçekleştirilir. İşlem sonunda tıbbi araçların nemi giderilmeli, kuru bir şekilde makinadan çıkarılmalıdır.

4. Birinci durulama: Ilık veya soğuk suyla durulamanın ilave bir katkısı yoktur. İlave edilen asidik nötralizer maddeler alkalin deterjan artıklarının uzaklaşmasını kolaylaştırır. Nötral temizlik ajanları dahi kullanılmış olsa kimyasalların içinde bulunan yüksek tuz miktarı nedeni ile oluşabilecek kireç tabakasını önlemek için asidik nötralizerlerin kullanımı önerilir.

5. İkinci durulama: Ilık veya soğuk durulamanın ilave bir katkısı yoktur.

6. Termal dezenfeksiyon /son durulama: Termal dezenfeksiyon 80-93^oC’lik sıcaklıkta uygun süre bekletilmesi ile termal dezenfeksiyon sağlanır. Son durulamada alet üzerinde lekelerin ve metallerde olabilecek korozyonun önlenmesi için demineralize su kullanılmalıdır.

7. Kurutma: Yıkama dezenfeksiyon makinesinin ayrı bir kurutma programı yok ise; Kurulama elle veya kurutma kabinlerinde yapılmalıdır. Mekanik temizleme esnasında dikkat edilmesi gerekli hususlar:

1. - Yıkama-dezenfeksiyonu yapılacak tıbbi araçların makineye uygun bir şekilde yerleştirdiğinizden emin olun, aşırı yüklemeyin.

2. - Tıbbi cihazın bağlantılarını ve kapaklarını suyun ulaşması için açın.

3. - Büyük bir araç yerleştirildi ise, diğer araçların yıkanmasını engelleyip, engellemediğini kontrol ediniz.

4. - Kanalı, boşlukları olan cihazların bu bölgelerinin de yıkanması için uygun pozisyonda makineye yerleştiriniz.

5. - Kırılma olasılığı bulunan cihazların kırılmalarını önlemek için depolama ve yerleştirmede uygun planlama yapılmalıdır.

Elektron yükü açısından pozitif değerli renkli metal parçalar mekanik temizleme sonucu rengini atabilir ve kodlama fonksiyonunu kaybedebilir. Nötral deterjanla düşük ısıda yıkayıp, deminarilize su ile durulanarak bu olumsuz etki azaltılabilir.

İşlemi biten araçlar makinede bekletilmemeli, hemen alınmalıdır. Uzun süreli kapalı kalan tıbbi araçlarda korozyon gelişebilir. Eğer kurutma amacı ile verilen sıcaklık tıbbi aracın kurumasını sağlayamamış ise, kurulama programı tekrarlanabilir.

Mikro cerrahi aletleri: Makineye dikkatli yerleştirilmesi şartı ile kullanılabilir. Ancak aşağıdaki konulara dikkat edilmelidir:

Diş hekimliğinde kullanılan el aletleri için bu makineler kullanılabilir. Ancak ağız aynalarının arkasındaki gümüş etkilenerek ayna donuk göstermeye başlayabilir. Rhodium-metalli aynalar ısı ve dezenfektanlara daha dirençli fakat mekanik baskılara karşı daha kırılgandır.

Üretici firmanın önerileri arasında yer alması şartı ile, cerrahi motorlar mikro-motorlarda olduğu gibi yıkama makinelerinde temizlenebilirler.

Rijit endoskoplar üretici firmanın önerileri doğrultusunda muslukların açılması ve contaların sökülmesi şartı ile yıkama makinesi ile temizlenebilir. Mekanik temizlik ancak kullanılan kimyasalların uyumlu olması gerekir. Ayrıca işlem sonunda kanallı aletlerin iç yüzeyinin iyice durulandığından emin olmalıdır.

Fleksibl endoskoplar ancak özel otomatik makinelerin kullanılması şartı ile işlem yapılabilir. Standart yıkama dezenfeksiyon makineleri kullanılamaz. Standart makineler ile yeterince temizlik sağlanamaz. Endoskop hasara uğrayabilir. Alkalen temizlik maddelerinin hasar riskine karşı endoskoplara özel deterjan ve dezenfektan maddeleri kullanılmalıdır. Temizlik ve dezenfeksiyon işleminde maksimum sıcaklık 60^oC’yi aşmamalıdır. Endoskobun üretim talimatlarına tam olarak uyulmalıdır. Fleksibl endoskop zarar görmemesi açısından dikkatlice yerleştirilmeli, endoskobun dış yüzeyi yanında iç yüzeyinin de yıkanıp dezenfekte edilmesine ve durulanmasına olanak sağlanmalıdır. Son durulama demineralize su ile yapılmalıdır. Eğer hemen kullanılmayacak ise mikroorganizma üremesini engellemek için endoskobun kurulanması önemlidir. Kurulama yıkama-dezenfeksiyon makinelerinde yapılabileceği gibi uygun kurutma kabinlerinde yapılabilir.

Elastik araçlar: Balon ve solunum araçları boşluklarına sıvı girişini önlemek amacı ile muslukları kapatılarak yıkanıp dezenfekte edilebilir. Maskelerin aşırı gerilmelerine bağlı hasar görmelerini engellemek amacı ile maskenin muslukları veya tıpaları açılır, balon sıkıştırılır ve içindeki havanın dışarı çıkması sağlanır. Ardından musluklar veya tıpalar kapatılarak makineye yerleştirilebilir. Bu araçların pek çoğu ısıya duyarlı olduklarından dolayı, yıkama, dezenfekte etme ve kurulama sıcaklıkları 65^oC’yi aşmamalıdır. Kauçuk veya lastikten yapılmış malzemeler deterjan ve dezenfektanlar ile reaksiyona girerek hasar oluşabilir, depolimerize olarak yapışkan bir hal alabilir. Lateks kaplı malzemeler alttan kabarabilir.

Özellikle solunum sistemi araçlarına yapışmış artıklar, hareketli kısımlarda fonksiyon bozukluklarına neden olabilir. Bu nedenle bütün parçacıkların kurutulmuş olması önemlidir. Küçük miktardaki nem aracın fonksiyonunu bozabilir. Plastik malzemeler 95^oC’ye dayanıklı olsa dahi 70-80^oC’de dezenfekte edilmelidir. Çünkü yüksek ısı plastiğin kullanım süresini büyük oranda azaltır. Anestezi solunum aletleri gibi değerli malzemeler için ürün katoloğundaki öneriler dikkate alınarak işlem tamamlanmalıdır.

Paslanmaz çelikten yapılmış araçlar için idealdir. Mikromotorlar düşük seviyede yapılan ultrasonik temizlemeden oldukça yarar görülür. Ultrasonik işlem kapalı hatta ulaşılması zor bölgelerdeki kirlerin dahi çözülmesine katkıda bulunur.

Ultrasonik işlem daha etkin temizlik ve kapalı, ulaşılamayan bölgelerin temizliği için yararlıdır. Başarılı bir ultrasonik temizlik için aşağıdaki kurallara uyulması gerekir.

Aşırı kir yükü varlığında ultrasonik temizlikte yetersizlikler olur ve korozyon (aşınma) riski artar. Bu nedenle kirlenme ile karşı karşıya gelen temizleme sıvısının değiştirilmesi önerilir. 3 dakika süre ile 35kHz’lik ultrasonik yıkama temizlik için idealdir. Ultrasonik yıkamanın ardından alet manual olarak veya makine yardımı ile durulanmalıdır. Bu durulama esnasında içme suyu kullanılabilir. Ancak su lekelerinden kaçınmak için son aşamada deminaralize su kullanılabilir. Ardından cihazlar kurulanmalıdır.

Mikrocerrahi aletler: hasara uğramalarını önlemek için özel raklarına yerleştirilmelidir. Dental cihazlarda lehim var ise asit sökücüler kullanılmaz. Yapımda kullanılan malzemelere bağlı olarak dönerek çalışan dental cihazların işlemi için özel temizleme ve dezenfeksiyon maddeleri kullanılır. Ultrasonik işlemden önce keskin sivri veya elmas uçların zarar görmemesi için özel kaplarına yerleştirilir. Korozif etkiyi önlemek için ultrasonik yıkama işleminden sonra bol su ile durulamadan sonra hemen kurutulur. Ağız aynaları ultrasonik muameleden olumsuz etkilenir. Motor sistemler kesinlikle ultrasonik işleme tabii tutulmaz. Rijit endoskoplar üretici firmanın verdiği izin kadarı ile ultrasonik yıkamaya alınır. Genellikle optik sistemler çıkarıldıktan sonra işleme başlanır. Fleksibl endoskoplara ultrasonik yıkama yapılmaz. Ancak üreticinin izin verdiği bazı parçaları ultrasonik yıkamaya alınabilir. Elastik cihazların esneklikleri nedeni ile ultrasonik titreşimler etki gösteremez bu nedenle kullanılmamalıdır. Solunum sistemi cihazlarının fonksiyonel parçaları da kullanılamaz.

KAYNAKLAR

1. Class II Special controls guidance document: medical washers and medical washers-disinfectors; Guidance for medical device Industry and FDA Review staff. Center for Device and Radiological Health. Feb 7, 2002.

2. Donley KM. Automated washer boost patient safety, reduce healthcare personnel injuries. Infection Control Today, 08.2003.

3. Medical Devices; clasification for medical washer and medical washer disinfector. Federal Register (Rules and Regulations)-Nov 15, 2002, 67 (221): 69119-69121.

4. Sontag HG el al. Proper maintenance of instruments, Germany 7.Edition, 1999.

5. Widmer AF, Frei R. Decontamination, disinfection, and sterilization. In: Muray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH. Manual of Clinical Microbyology, Vol I, 8^th eddition. Washington: American Society for Microbiology, 2003: 77-108.