Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, İzmir

Günümüzde hastane infeksiyonlarının artan sıklığı, sterilizasyona verilen önemi arttırmıştır. Sterilizasyon, infeksiyon kontrol çalışmalarının önemli aşamalarından biridir. İnfeksiyonların önlenmesinde, sterilizasyon yöntemlerinin doğru uygulanması yanı sıra ön temizlik, paketleme, depolama gibi kullanım aşamasına kadar geçen bütün basamaklarda dikkat edilmesi ve uyulması gereken kurallar vardır. Kullanım aşamasından sterilizasyona ve tekrar kullanıma kadar geçen evreler şekil 1’de özetlenmiştir.

Şekil-1. Kullanım aşamasından sterilizasyona ve tekrar kullanıma kadar geçen evreler

Ön Temizlik: Tıbbi malzeme üzerindeki kaba kirlerin özellikle organik atıkların deterjan gibi bir ajanın kullanılmasıyla uzaklaştırılması ve dekontaminasyona hazır hale getirilmesidir.

Dekontaminasyon: Bir cismi kontamine eden infeksiyon etkeni mikroorganizmalardan arındırılması ve temas eden kişilerde infeksiyon oluşturma riskinin azaltılması işlemidir.

Tıbbi ve cerrahi işlemlerde kullanılan tek kullanımlık malzemeler, kullanım alanında uygun bir şekilde ayrıştırılarak tıbbi atık kabına atılmalı ve kurumun belirlediği prosedüre göre işlem görmelidir. Aspiratör şişeleri gibi sıvı atık içeren kaplar, taşıma sırasında dökülüp saçılmayı önlemek için, kullanım alanında boşaltılmalıdır.

Tekrar kullanılacak aletler, kullanımdan hemen sonra üzerindeki kaba kirlerden arındırılmalıdır ve uygun bir dezenfektan madde kullanılarak dekontamine edilmelidir. Tıbbi malzeme yüzeyindeki kaba kirler kuru bez, ıslak bez veya çalkalama yardımıyla uzaklaştırılır. Bu işlemler sırasında personel eldiven, maske, gözlük, sıvı geçirmeyen önlük kullanımı gibi genel korunma yöntemlerine uymalıdır. Ön temizlik ve dekontaminasyon işlemi, kirlerin aletler üzerinde kurumasını önleyerek sterilizasyon öncesi kolay temizlenmesine yardımcı olur, organik kirlerin neden olacağı korozyonu önler ve daha önemlisi taşıma, kontrol ve yıkama sırasında görevli personelin infekte olma riskini azaltır.

Ön temizlik işleminden geçmiş aletler, sızdırmaz, delinmeye dirençli kapalı kaplar içinde sterilizasyon ünitesine gönderilir.

Aletlerin sterilizasyon öncesi yıkanması, sterilizasyonun en önemli aşamasıdır. Aletler üzerinde kalan organik kirler mikrobiyal yükü arttırır. Üzerinde, standart sterilizasyon çevrimi ile sağlanan mikrobisidal etkinlik limitlerinden daha fazla mikroorganizma bulunan aletlerin sterilizasyonu güvenilir değildir. Aletler üzerinde bulunan kirler aynı zamanda sterilizasyon ajanının alet ile temasını engelleyerek etkisiz hale getirir. Temizlenemeyen hiçbir malzeme steril edilemez. Kullanılmış aletlerin sterilizasyona hazırlanması aşamasında, toplama kapları, suyun özellikleri, temizleme işleminin yapıldığı alan, temizleme ve kurutma yöntemlerinin özellikleri aşağıda özetlenmiştir.

Toplama kapları: Toplama kapları, sterilize edilmiş aletlerin dağıtımında kullanılan kaplardan farklı görünümde, sızdırmaz, delinmeye dirençli, kapalı, temizlemeye elverişli plastik veya metal olmalıdır. Bu kaplar her kullanımdan sonra temizlenmelidir.

Suyun özellikleri: Temizleme işleminde kullanılacak suyun kalitesi iyi olmalı, sertliği haftada bir kontrol edilmelidir. Bütün yıkama evrelerinde, yumuşak, filtre edilmiş, demineralize su kullanılmalıdır. Eğer mümkün değilse en azından son durulamada demineralize su kullanılmalıdır. Yumuşatılmış su kullanımı deterjan kalitesini arttırır ve durulamayı kolaylaştırır. Durulama suyu 80-86 °C olmalı ve sonrasında kurutma işlemi uygulanmalıdır.

Temizleme işleminin yapıldığı alan: Bütün kullanılmış malzemeler, olası bir kontaminasyonu önlemek için düzenlenmiş bir alanda temizlenmelidir.

Alanın özellikleri:

Temizlik öncesi aletlerin gruplandırılması: Tıbbi malzemeler, tiplerine ve temizleme yöntemlerine göre gruplandırılmalıdır. Bu işlem sırasında eksik ve defektleri kontrol edilmelidir. Aynı yapıda olmayan metaller, elektrolitik korozyondan korunmak için ayrı olarak temizlenmelidir.

Temizlik önlemleri: Temizleme teknikleri, aerosol oluşturmayacak şekilde uygulanmalıdır. Aşındırıcı özelliği olan temizleyiciler tıbbi malzemeye zarar verebileceği ve artık bırakabileceği için kullanılmamalıdır. Temizleme ajanları (deterjan, dezenfektan, diğer kimyasallar), personelin derisiyle temas ettirilmemelidir.

Temizleme yöntemleri: Tıbbi cihazlardaki kaba kirlerin uzaklaştırılması, mikrobiyal yükü azaltacaktır. Etkin temizleme işlemi, makroskobik olarak görünür kirlerden arındırmanın ötesinde sterilizasyon öncesi mikrobiyal yükün azaltılmasını sağlamalıdır. Yıkama işlemi otomatik yıkama, dezenfeksiyon makineleri, ultrasonik temizleyiciler veya elde yapılabilir.

Otomatik makineler; ısıya dayanıklı aletlerin temizliğinde kullanılır. Çalışma yöntemi çok sayıda yıkama ve durulama süreçlerini içerir. Bu makinelerde kullanılan klor katkılı bileşikler (20ppm), daha düşük sıcaklıklarda temizleme ve dezenfekte etme özelliğindedir. Çelik veya dayanıklı plastik malzemelerin temizlenmesinde klorlu kostik deterjanlar (pH.10,5-11,5), kullanılabilir. Aluminyum, plastik veya kauçuk aksamı olan aletler için hafif alkali (pH:8-10) ve kostik olmayan deterjanlar seçilmelidir.

Ultrasonik makineler; yüksek frekanslı ses dalgaları yoluyla tıbbi malzeme üzerindeki kirlerin mekanik yolla uzaklaştırılmasını sağlar. Elle yıkamadan sonra ve sterilizasyondan önce aletler üzerindeki ince kirleri uzaklaştırılması için kullanılır. Bu makinelerde, nötr veya düşük alkali, az köpüren deterjanlar kullanılmalıdır. Kostik, güçlü alkali, asit veya çok köpüren deterjanlar kullanılmamalıdır. Protein atıklardan arındırma işleminin etkinliğini artırmak amacıyla enzim katkılı temizleme maddeleri kullanılabilir. Enzimatik temizleme ajanları kullanılacaksa enzim aktivitesine uygun su sıcaklığı seçilmelidir.

Temizleme makinelerinin deterjan dağıtıcıları günlük olarak kontrol edilmeli, eksikleri tamamlanmalıdır. Yıkama makinelerinin ısı, detarjan, yıkama ve durulama basınçları doğru olarak tasarlandıysa aletler üzerinde herhangi bir kimyasal artık kalmayacaktır

Elde yıkama; hassas veya kompleks aletlerin yıkanması için otomatik yıkama makineleri kullanılmamalıdır. Bu aletler dikkatlice elde yıkanmalı ve durulanmalıdır. Elle yıkamada, yukarıda belirtilen özelliklerde su, yeterince büyük ve derin en az iki yıkama teknesi, ısıyla dezenfeksiyona dayanıklı küçük fırçalar, aşındırıcı olmayan temizlik bezleri (hafif dereceli naylon) ve uygun nitelikteki deterjanlar gerekmektedir. Elde yıkama işleminde, alkali deterjanlar, kan ve yağ artıklarının uzaklaştırılmasında daha etkili olduğu için tercih edilmelidir. Bu deterjanlar, az köpüren, biyolojik çözünürlüğü olan, deterjan artığı bırakmayan düşük alkali pH’lı, tercihen sıvı, toksik ve aşındırıcı olmayan nitelikte olmalıdır. Temizleyici ajanlar, parfüm, 200 m g/g’dan daha yüksek oranlarda klor, yağlı sabun, gliserin, lanolin, optik parlatıcılar içermemelidir. Fırça gibi gereçler her temizleme işleminden sonra temizlenmeli ve ısı ile dezenfekte edilmelidir. Bu işlemler sırasında su geçirmeyen giysi ve eldiven kullanımı gibi genel korunma önlemlerine uyulmalıdır.

Elle yıkamada temizleme yöntemi: 15-30 °C sıcaklıkta, akan su altında, gözle görülen kan ve doku artıkları uzaklaştırılır. Yıkama teknesi, yaklaşık 45 °C su ile doldurulur ve önerilen konsantrasyonda bir deterjan eklenir. Araçların hepsi sıvı içinde demonte edilerek temizleme suyuna atılır, fırçalanır ve bütün yüzeyleri dikkatlice yıkanır. İnatçı kirler, temizlik bezi kullanılarak uzaklaştırılır. Temizlik işlemi tamamlandıktan sonra ılık su ile durulanır ve kurutma kabininde kurutulur. Anestezi materyalleri ve solunum devreleri (tek kullanımlık olmayan endotrakeal tüp, airway, laringeal maske, solunum devreleri, resüsitasyon setleri, klempler, forsepsler, nebulizatör, ventilatör, maske) lümenleri fırçalanmalı ve artık kalmayacak şekilde su ile durulanmalıdır.

Dar lümenli, eklentiler ve kompleks valv içeren tıbbi malzemeler, biyofilm tabakası ile kaplıysa bunların fiziksel olarak temizliği ve kurutma işlemi yetersiz olabilir. Ayrıca bunların temizlenip temizlenmediğinin inspeksiyon ile değerlendirilmesi de zordur. Biyofilmlerin oluşturduğu bir diğer sorun da temizleme makinelerine yayılabilme özelliğidir. Polimer ve metallerden oluşan modern aletler için protein ve biyofilm yapıları uzaklaştırabilecek temizleme protokollerinin oluşturulması zorunludur.

Yıkama ve durulama işlemlerinden sonra tıbbi malzeme üzerinde gözle görülür kir, deterjan ve herhangi bir kimyasal artık kalmamalıdır.

Kurutma: Kurutma işlemi tekrar kontaminasyon riskini azaltır. Aletlerin nemli kalması sterilizasyon seyrini olumsuz etkiler ve aletlere hasar verebilir.

Kurutma işlemi için, 65-75 °C ısı sağlayan kurutma kabinleri kullanılmalıdır. Ayrıca mekanik yıkama araçlarının kapsamında kurutma fonksiyonu da olabilir. Elle kurulama işleminde tüysüz materyal kullanılmalıdır. Tıbbi aletler rutin olarak ortam havasında kurutulmamalıdır. Alkol ve diğer yanıcı sıvılar, endoskoplar dışında, kurulama ajanı olarak kullanılmamalıdır.

Steril edilen araç-gereç, kullanım anına kadar sterilliği korunacak şekilde paketlenmelidir. Paketleme, sterilize edilecek tıbbi malzemeyi olası bir kontaminasyondan koruyacak etkili bir bariyer oluşturmalı ve sterilizasyona izin vermelidir. Paketleme materyali, sterilizan gazın paket içine giriş ve çıkışına, havanın ve su buharının paketten uzaklaşmasına izin verecek nitelikte olmalıdır. Paket kağıtları, seçilen sterilizasyon yöntemi ve paketlenen materyal ile uyumlu olmalıdır. Tekstil paketleri kurumayı güçleştirdiğinden boşluk içeren aletler ve giysiler için uygun değildir. Tekstilin yoğunluğu, maksimum boyu, sterilizan ajanın pakete penetrasyon yeteneği, hava geçirgenliğinin derecesi sterilizasyonu etkiler. Tekstil paketleme malzemesi tekrar kullanılmadan önce yıkanmalıdır. Tek kullanımlık paketleme malzemesi tekrar kullanılmamalıdır.

Paket boyutu, tıbbi malzemenin boyutları, kütlesi, içeriği ve boşluk içerip içermemesine göre değişir. Paketlerin büyük olması yeterli kurumayı engelleyerek sterilizasyonda sorun yaratabilir. Sterilizasyon işlemi sonunda paketler ıslak kalırsa steril kabul edilmemeli ve kullanılmamalıdır.

Sterilizasyon öncesi hazır etiketlerle veya toksik, sivri uçlu ve su bazlı olmayan solvent bazlı keçe uçlu kalemlerle, sterilizasyon tarihi, yöntemi, protokol numarası, kontrol verileri, sterilizatörü tanımlayan numara (eğer birden fazla sterilizatör varsa) ve istenirse paketin içeriği belirtilmelidir.

Paket ve torbaların kapatılmasında bütünlüğü korumak temel amaçtır. Isı ile ve sterilizan indikatör bantlarla kapatma işlemi yapılabilir. Paketleri kapatmak amacıyla iğne, zımba gibi bütünlüğü bozan malzemeler, basıya neden olabilen ipler ve geçirgenliği bozan yapışkan bantların kullanılması uygun değildir. Sterilizasyon torbaları ve katmanlı poşetler ısı yoluyla kapatılabilir. Bu yöntem kullanıldığında kapanmanın tam olduğu kontrol edilmelidir. Sterilizan indikatör bantlar, sterilizasyona maruz kaldığında belirgin renk değişikliği gösteren, kullanılan sterilizasyon yöntemine uygun, ısıya ve neme dayanıklı, sterilizan ajana geçirgen olmalıdır. Bant üzerinde üretici firma, üretim yılı ve seri no bilgileri bulunmalıdır. Sterilizan indikatör bantlar, toksik olmamalı, temiz yüzeylere yapışabilmeli ve ambalaj malzemesi ile uyumlu olmalıdır. Bantlar paketin bütün kıvrılmış kenarı boyunca uygulanmalıdır. Sterilizan indikatör bantlar, ısı ile kapatma olanağının olmadığı durumlarda kullanılmalıdır.

Paketleme materyali, sargılar, örtüler, tek kullanımlık paketleme materyali, esnek paketleme materyali, dokuma olmayan sargılar, tekrar kullanıma uygun konteyner sistemi olmak üzere çeşitli tiplerdedir. Değişik sterilizasyon yöntemlerine göre kullanılabilecek paketleme materyali farklılıklar gösterir (tablo 1).

Dokuma sırasında oluşan delikler, etkisiz sterilizasyona neden olur. Kanvas gibi sıkı dokumalar buhar geçişini ve hava çıkışını önledikleri için paketlemede önerilmez.

Katmanlı (lamine) esnek paketleme materyali, içine konan keskin aletler tarafından delinebileceği için sorun yaratabilir. Bu aletlerin uçları sterilizasyonu engellemeyecek şekilde korunmalıdır. Dokuma olmayan sargılar, havanın ve su damlacıklarının çıkışına izin verip sterilizan ajanın girişine izin veren en iyi paketleme formudur.

Tekrar kullanılabilir metal veya plastik konteyner sistemi sterilizan ajanın girişine ve uzaklaştırılmasına izin verecek şekilde olmalıdır. Ayrıca bütün parçaları temizleme, kurulama, saklama için kolay ayrılabilir ve sterilizasyon makinaları ile uyumlu olmalıdır. Konteyner sisteminde, kapak ve tepsilerin karışmaması için işaretlenmelidir.

Klemp gibi kilit içeren araçların buhar veya etilen oksit ile sterilizasyonu sırasında ya kilidi açık bırakılır ya da ilk kilit pozisyonunda bırakılmalıdır. Çok parçalı aletlerin buhar veya etilen oksit ile sterilizasyonunda, sterilizan ajanın bütün yüzeylere temasını sağlayacak şekilde bağlantılar gevşetilmeli veya parçalarına ayrılmalıdır. Alet setlerinin paketlenmesi için kullanılan tepsiler, sterilizan ajanın geçişine ve kurumaya olanak sağlamalıdır. İçi boş tas gibi aletlerin içinde biriken su damlaları sterilizasyonu olumsuz yönde etkilemektedir. Bu gibi boşluklu alet setlerinin bütün açık yüzeyleri aynı yönde ve açıklığı aşağı şekilde ve sterilizasyon sırasında damlacık oluşumuna izin vermeyecek şekilde paketlenmelidir. Küme, yığın şeklindeki boşluklu aletler buhar sirkülasyonunu önlemeyen ayırıcılarla ayrılarak paketlenmelidir.