Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Mersin

Medikal araç gereçlerle mikroorganizma bulaşının en aza indirilebilmesi için bu araç gereçlerin uygun temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerine tabi tutulma zorunluluğu oldukça iyi bilinmektedir. Bir yandan araç-gereçlerin diğer yandan temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon yöntemlerinin çeşitliliği ve her geçen gün bu çeşitliliğin artması konu ile ilgili basit, anlaşılabilir, uygulanabilir rehberlerin hazırlanması ve bu alandaki teknolojik gelişmelere paralel olarak bu rehberlerin güncellenmesi ihtiyacını doğurmuştur.

Konunun uzmanlarından oluşan ekipler tarafından hazırlanan rehberler yayınlanmış bilimsel verilere dayandığından temelde büyük farklılıklar göstermemektedir. Ancak yayınlandığı ülkelerin dezenfektan ve sterilizanlarla ilgili standartlarına uygun olmak zorundadır. Ayrıca bazılarında konular ayrıntılandırılmış, bazılarında genel çerçeve çizilmiştir. Bazı rehberler de endoskoplar, diş hekimliği araç-gereçleri gibi spesifik bir konuya yönelik olarak hazırlanmıştır. Bu yazıda rehberlere dayanak oluşturan veriler ve rehberlerin ortak önerileri özetlenmiştir.

Dekontaminasyon: Patojen mikroorganizmaların uzaklaştırılması.

Temizleme: Kan, çeşitli sekresyonlar, mikroorganizmalar vs. her türlü yabancı materyalin fiziksel olarak uzaklaştırılması.

Dezenfeksiyon: Cansız objelerden bakteri sporları hariç tüm veya çoğu mikroorganizmanın elimine edilmesi; genellikle sıvı kimyasallar veya pastörizasyonla sağlanır. Dezenfeksiyonun etkinliği ön temizlik, objenin organik yükü, mikrobiyal kontaminasyon derece ve tipi, uygulama süresi, objenin konfigürasyonu, ortamın ısı ve pH’sı gibi pek çok faktörden etkilenir.

Sterilizasyon: Mikroorganizmaların bütün şekillerinin ortadan kaldırılması; fiziksel ve kimyasal işlemlerle yapılabilir.

Temizlik; dezenfeksiyon ve sterilizasyonun ön koşuludur. Temizlenmemiş araç-gereçlerin güvenilir biçimde dezenfeksiyon veya sterilizasyonu mümkün değildir.

Medikal araç-gereçlerin temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon gereksinimleri ile ilgili bir sınıflama sistemi 1968’de Dr. Earl Spaulding tarafından geliştirilmiştir. Oldukça mantıklı, pratik ve anlaşılabilir olan bu sınıflama güncelliğini kaybetmemiştir. Bu sınıflamaya göre medikal araç-gereçler taşıdıkları infeksiyon riskine göre üçe ayrılır: Kritik, yarı kritik ve kritik olmayan.

Kritik araç-gereçler steril dokular veya vasküler sisteme giren; yarı kritik araç-gereçler mukozalar ve bütünlüğü bozulmuş deri ile temas eden; nonkritik araç-gereçler de sağlam deri ile temas eden araç-gereçlerdir. Kritik ve yarı kritik araç-gereçlere örnekler, gerekli dekontaminasyon düzeyi ve yöntemleri tablo 1’de verilmiştir.

Kritik araç-gereçler steril olmak zorundadır. Yarı kritik araç-gereçler de tercihen sterilize, bu mümkün değilse yüksek düzeyde dezenfekte edilmelidir.

Araç-gereçlerin sterilizasyonu için çeşitli yöntemlere başvurulabilir. Her bir sterilizasyon yönteminin avantaj ve dezavantajları vardır. Tercih edilecek ilk yöntem ısı ile sterilizasyondur. Neme dayanıklı malzemeler basınçlı buhar; neme duyarlı malzemeler kuru ısı ile sterilize edilir. Sterilizasyon yöntemleri kitapçıkta ayrı bir konu başlığı olarak ele alındığından burada ayrıntıya girilmemiştir.

* İki kategoride görülen ürünler için üretici önerileri, konsantrasyon ve uygulama süresinin uzunluğu açısından farklıdır.

Aletlerin sterilizasyonu konusundaki en önemli sorun ısıya duyarlı araç-gereçlerin sterilizasyonudur. Bu amaçla yaygın bir şekilde Etilen Oksit (EO) kullanılmaktadır. Oldukça etkili olmasına rağmen EO’in toksik, mutajenik ve belki de karsinojenik etkileri vardır. Kloroflorokarbonlarla kombine edilidiğinde çevre için zararlıdır. Sürekli maruz kalınması mesleki zararlara neden olabilir. ABD’de bazı bölgelerde EO’in kullanılabilmesi için çevreye yayılan EO miktarını azaltan bir teknoloji kullanılması gerekli kılınmış, OSHA da kabul edilebilir EO buhar düzeyini belirlemiştir. Daha güvenli soğuk sterilizasyon yöntem arayışları sürmektedir

Rehberlerin araç-gereçlerin dekontaminasyonu ile ilgili temel önerileri aşağıda özetlenmiştir:

1. Her sağlık bakım seti, sterilitenin korunması ve tekrar işlenmesi için bir protokole sahip olmalıdır.

2. Steril olarak alınan araç-gereçler, kullanıma kadar steril olarak saklanmalıdır.

3. Tekrar kullanılabilen araç-gereçler, dezenfeksiyon ve sterilizasyon öncesinde tamamen temizlenmiş olmalıdır.

4. Tekrar kullanılabilen araç-gereçler, dezenfeksiyon ve sterilizasyon öncesinde yeterince durulanmış ve kurutulmuş olmalıdır.

5. Steril dokular ve vasküler sisteme giren (kritik) araç-gereçler steril olmalıdır.

6. Sterilizasyon yöntemi olarak ilk tercih güvenilir, pratik ve ucuz olması nedenleri ile basınçlı buhar sterilizasyonudur.

7. Endoskop aksesuarlarından biyopsi forsepsleri ve mukozal bariyeri kıran diğer kesici instrümanlar sterilize edilmelidir. Diğer aksesuarlar uygunsa sterilize, değilse yüksek düzeyde dezenfekte edilmelidir.

8. Laparoskop, artroskop ve diğer skopi araç-gereçleri uygunsa sterilize edilmeli, değilse yüksek düzey dezenfeksiyona tabi tutulmalı, dezenfeksiyonu steril su ile durulama izlemelidir.

9. Respiratuar terapi ve anestezi solunum ekipmanları, endotrakeal tüpler en az yüksek düzeyde dezenfekte edilmelidir.

10. Dental instrümanlardan yumuşak doku veya kemik dokuya giren araç-gereçler kritik sınıfta yer alıp sterilizasyon gerektirir. Steril dokulara girmeyen, oral dokularla temas eden araç-gereçler yarı kritik olarak değerlendirilip mümkünse sterilize, değilse yüksek düzeyde dezenfekte edilmelidir.

11. Kimyasal dezenfektanların kullanımı için üreticinin yazılı önerileri izlenmelidir.

12. Sadece kullanımı onaylanmış dezenfektanlar kullanılmalıdır.

13. Prionlarla kontamine olmuş kritik ve yarı kritik araç-gereçler özel bir dekontaminasyon prosedürü gerektirir. CJD ajanı ile kontamine ekipman tercihen basınçlı buhar ile ve en az 30 dk. 132⁰C’de (121⁰C yetersiz) gravite değiştiren sterilizatör ile sterilize edilmelidir. 134-138⁰C’de 18 dk. prevakum sterilizasyon da etkili bulunmuştur. Alternatif bir yöntem oda ısısında bir saat süre ile 1 N sodyum hidroksit uygulanıp takiben 121 ⁰C’de 30 dk. basınçlı buhar sterilizasyonudur. Ajanın nonkritik araç-gereç ve yüzeylerle bulaştığı gösterilmediğinden bu tür yüzeylere 15 dk. çamaşır suyu (1/10 dilüsyona kadar) veya 1 N sodyum hidroksit uygulaması yeterlidir.

14. Tekrar kullanılabilen transdüserler ETO ile sterilize veya yüksek düzey dezenfektanla dezenfekte edilebilir.

15. Sterilizasyon işlemlerinin biyolojik indikatörlerle izlenmesi:

• Basınçlı buhar sterilizatörleri için: En az haftada bir, tercihen günlük. İmplante edilecek araç-gereçler mümkünse biyolojik indikatör testlerinin sonuçları alınıncaya kadar bekletilmelidir.

• Etilen oksit sterilizatörleri için; her uygulamada

• Kuru sıcak sterilizasyon için; en az haftada bir.

16. Sterilizasyon işlemleri, mekanik ve kimyasal indikatörlerle her bir döngüde izlenmelidir.

17. Araç-gereçlerin sterilitesi kullanılıncaya kadar korunmalıdır.

18. Tekrar kullanılacak tek kullanımlık araç-gereçler için ayrı bir protokol oluşturulmalıdır.

19. Biyolojik indikatör testi pozitif araç-gereçlerin tekrar işlenmesi için bir prosedür oluşturulmalıdır.

20. Hızlı sterilizasyon önerilmez; sadece acil bir durumda kullanılabilir ve asla implantasyon cihazları için önerilmez.

21. Mikrodalga fırınlar, cam boncuk sterilizatörleri ve kaynatma sterilizasyon için kullanılmamalıdır.

22. Dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerinden özel eğitimli, bilgili personel sorumlu olmalıdır.

23. Sterilizasyon ve dezenfeksiyon yöntemlerinin seçimi ve uygulaması dinamik bir süreçtir. Yeni ürünlerin kullanıma girmesi ile gözden geçirilmelidir.

1. Association of periOperative Registered Nurses. Recommended practices for sterilization in perioperative practice settings. In: Standards, Recommended Practices, and Guidelines. Denver, AORN inc. 2002; 211-216.

2. Rutala WA. APIC guideline for selection and use of disinfectants. 1994, 1995, and 1996 APIC Guidelines Committee. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc. Am J Infect Control. 1996 Aug;24(4):313-42.

3. Laboratory Centre for Disease Control, Bureau of Infectious Diseases, Health Canada. Hand washing, cleaning, disinfection and sterilization in health care. Can Commun Dis Rep. 1998 Dec;24 Suppl 8

4. Centers for Disease Control and Prevention. Sterilization or Disinfection of Medical Devices: General Principles. http://www.cdc.gov/ncidod/hip/sterile/sterile.htm

5. Association of periOperative Registered Nurses. Recommended practices for cleaning and processing endoscopes and endoscope accessories.AORN J. 2003 Feb;77(2):434-8

6. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee, a Subcommittee of Standards of Care Committee of British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax. 2001 Mar; 56 Suppl 1:i1-21.

7. Alvarado CJ, Reichelderfer M. APIC guideline for infection prevention and control in flexible endoscopy. Association for Professionals in Infection Control. Am J Infect Control. 2000 Apr;28(2):138-55.

8. Rey JF. Protocol for reprocessing endoscopic accessories. European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy. 2000 Jan;32(1):81-3.

9. Canadian Dental Association. Considerations re: infection control procedures. J Can Dent Assoc. 2000 Nov;66(10):531.

10. Infection control recommendations for the dental office and the dental laboratory. ADA Council on Scientific Affairs and ADA Council on Dental Practice. J Am Dent Assoc. 1996 May;127(5):672-80.