Hastanelerde antimikrobik maddelerin yoğun şekilde uygulanması, zaman zaman gereksiz kullanıma bağlı olarak dirençli bakterilerle infeksiyon gelişmesi sık karşılaşılan bir sorundur. Hastane ortamında ciddi sorunlar yaratan bu mikroorganizmalar zaman içinde değişkenlik göstermektedir. Antibiyotiklerden, penisilinin kullanıma girdiği 1940’lı yıllardan itibaren mikroorganizmalarda direnç sorunu yaşanmaya başlanmıştır. Direnç sorununun ilk yaşandığı mikroorganizmaların stafilokoklar olduğu söylenebilir. Penisilinin hastanelerde kullanılmasından kısa süre sonra penisiline dirençli stafilokoklar klinik örneklerden izole edilmiş ve dirençli suşların sayısı devamlı artış göstermiştir. Günümüzde penisiline direnç %90’nın üzerindedir. Penisiline dirençli stafilokoklar için penisilinaza dirençli metisilin, nafsilin gibi penisilinler geliştirilmiştir. Fakat stafilokoklarda 1960’lı yılların başından itibaren metisiline de dirençli suşlar bildirilmeye başlanmıştır.

Stafilokokların hastanelerde sorun yaratması yüzyılı aşkın bir süreden beri bilinmekle birlikte direnç sorunu zaman içinde farklılık göstermiştir. Önceleri stafilokoklarda görülen direnç problemi, daha sonra 1970’li yıllardan başlayarak Gram negatif bakterilerde de yaşanmaya başlanmıştır.

Son yıllarda stafilokoklarda sorun olan metisilin direnci gelişmiş ülkelerde kontrol altına alınmışsa da, diğer Gram pozitif bakterilerde ve çeşitli direnç sorunları yaşanmaktadır.

Dirençli Gram pozitif mikroorganizmalar denildiğinde stafilokoklar ilk akla gelen mikroorganizmalar olmakla birlikte son yıllarda enterokoklar da özellikle glikopeptitlere dirençli olanlar hastanelerde sorun yaratma eğiliminde olan mikroorganizmalardır.

Dirençli Gram pozitif mikroorganizmalardan söz edilirken her ne kadar daha çok toplum kaynaklı infeksiyonlardan sorumlu olmakla birlikte penisilin dirençli S.pneumoniae ve makrolidlere dirençli A grubu beta hemolitik steptokoklarda da direnç giderek artmaktadır. Fakat bu bakterilerin hastanelerde henüz önemli bir sorun yaratmadığını söyleyebiliriz.

Stafilokoklardan S.aureus bazen hayatı tehdit eden çok çeşitli infeksiyonlardan sorumludur. Özellikle deri ve yumuşak doku infeksiyonlarında, bakteriyemi, sepsiste ilk akla gelen etkenler arasındadır. Hematojen yolla yayılma sonucu gelişen osteomyelitler çoğu kez çocuklarda görülür ve etken S.aureus’dur. Stafilokoklara bağlı bakteriyemi sonrasında, bakteriler uzun kemiklerin metafizine yerleşerek ciddi sorunlar yaratabilir. Stafilokoklarla bakteriyemi gelişmesinde büyük çocuklarda deri infeksiyonları yenidoğanlarda ise kataterler infeksiyon kaynağı olurlar. Etken çoğu kez koagülaz negatif stafilokoklardır. Koagülaz negatif stafilokoklar son yıllarda önemli infeksiyon etkenleri arasında yer almaktadır. İnvaziv girişimlerin daha çok uygulanması, kataterlerin daha sık kullanılması sonucu gelişen infeksiyonlarda etken olurlar.

Penisilinin tedavisinde kullanılmaya başlandığı 1940’lı yıllarda yaygın olarak rastlanılan, hatta salgınlar yaparak çok sayıda hastanın kaybedilmesine neden olan stafilokok, özellikle S.aureus infeksiyonları başarıyla tedavi edilmiştir. Bu infeksiyonlarda penisilin büyük umut kaynağı olmuştur. Ancak penisilinin bu altın dönemi çok fazla sürmemiş, suşlar giderek direnç kazanmaya başlamıştır. Stafilokoklarda penisiline direnç penisilinin kullanımından kısa süre sonra gelişti ve yaklaşık altı yıl sonra hastane kökenli suşların %25’i dirençli hale geldi. 15-20 yıl sonra toplum kökenli suşlarda da direnç %25’e ulaştı.

1980’li yıllarda MRSA %5-10 iken 1990’larda %20’lere NNIS verilerine göre özellikle yoğun bakım ünitelerinde %50’lere ulaştı. Penisilinaz oluşturan bu bakterilere karşı yeni penisilin türevleri geliştirilmiş, fakat 1960’lı yıllara gelindiğinde özellikle S.aureus suşlarında penisilinaza dirençli metisilin, oksasilin ve nafsilin gibi penisilinlere de dirençli suşlar yavaş yavaş bildirilmeye başlanmıştır. Metisiline dirençli suşlar giderek artış göstermiş ve özellikle hastanelerin kabusu haline gelmiştir. Metisiline dirençli suşların yanı sıra birçok antibiyotiğe direnç gösteren suşlar bildirilmeye başlanmıştır.

Dirençli stafilokoklar, hastanelerde önemli bir sorun olmaktadır. Toplum kökenli infeksiyonlarda bu suşlarla infeksiyonlar çok seyrektir. Toplumda MRSA izolatları hakkında yapılan araştırmalarda bu kişilerin hastane ile ilişkili veya önceden yoğun antibiyotik kullanımı ile ilgili olarak risk grubundaki kişiler olduğu belirtiliyordu. Fakat A.B.D.’nde yapılan çalışmalarda çocuk yuvalarında MRSA suşlarının %3-24 arasında olduğu ve bunların çoğunluğunun son iki yılda hastane ile ilişkili olmadıkları bildirilmiştir. Bu nedenle artık MRSA’da sadece hastane infeksiyonları değil gelecekte önemli bir sorun yaratacak toplum kaynaklı bir infeksiyon etkeni olduğunu göstermektedir.

Metisilin direnci 1960’lı yıllarda tek tük bildirilirken sonraki yıllarda bazı ülkelerde önemli bir sağlık sorunu olacak düzeyde artış göstermiştir. Bazı ülkelerde %80’lere varan oranlarda MRSA infeksiyonları bildirilmektedir. Ülkemizde de bazı merkezlerde %70’lere ulaşan MRSA infeksiyonları bildirilmiştir. Metisiline dirençli suşlara antibiyotiklerin çok fazla kullanıldığı ve invaziv girişimlerin en çok uygulandığı yoğun bakım ve bazı cerrahi kliniklerinde rastlanmaktadır.

Birçok ülkede uygulanan etkili önlemler ile bu oranlar önemli ölçüde azalmıştır. İsveç ve Danimarka gibi ülkelerde MRSA oranları %0.1-0.3 gibi çok düşük düzeydedir. Bunda bilinçli antibiyotik kullanımı, uygun dezenfeksiyon-antisepsi uygulamaları, etkili izolasyon önlemleri ve en önemlisi eğitimin rolü büyüktür.

Bazı Akdeniz ülkelerinde ise metisiline direnç oranları günümüzde de hala yüksektir. Örneğin son yıllarda yapılan çalışmalarda Yunanistan’da metisiline dirençli S.aureus’ların %62.5-67, İtalya’da %34.4, Fransa’da %33.6 olduğu bildirilmektedir. Metisiline ve diğer antimikrobik maddelere direnç sadece S.aureus suşlarında değil, çoğu zaman klinik örneklerden izole edildiğinde kontaminant olabileceği düşünülen koagülaz negatif stafilokoklarda da gözlenmektedir.

Hastaların yaşam sürelerinin uzatılması için uygulanan invaziv girişimler, kataterlerin daha yoğun şekilde kullanılması, deri florasının önemli bir üyesi olan koagülaz negatif stafilokoklarla infeksiyonların artışında etkili olmuştur. Koagülaz negatif stafilokoklar Shunt’lu ve protezli hastalarda da ilk akla gelen bakteriler olmaktadır. Söz konusu bakterilerle infeksiyonların artış göstermesinin yanı sıra antimikrobik maddelere özellikle metisiline direnç ciddi boyutlarda gözlenmektedir. Metisiline dirençli S.aureus suşları ile metisiline dirençli S.epidermidis (koagülaz negatif stafilokoklar) suşlarının antimikrobik maddelere direnç durumları birbirine benzerse de metisiline dirençli S.epidermidis suşları, S.aureus suşları gibi epidemik yayılım göstermezler. Bu nedenle metisiline dirençli S.epidermidis suşları ile kolonize/infeksiyonlu hastaların izole edilmesi gerekli olmayabilir.

Hastanelerin korkulu rüyası olan ciddi salgınlar oluşturan stafilokoklarda metisilin direnci intrensek (kromozomal) veya kazanılmış-plazmidal olabilir.

Kromozomal metisilin direnci farklı bir penisilin bağlayan proteinin (PBP) sentezlenmesi sonucu gelişir. PBP 2a olarak isimlendirilen bu enzimin beta-laktam antibiyotiklere afinitesi düşüktür. Penisilin bağlayan proteinlerin çoğu tüm beta-laktam antibiyotiklerle bloke edilmesine rağmen, PBP 2a, beta-laktam antibiyotiklere bağlanamaz.

Stafilokoklarda düşük afiniteli PBP 2a sentezi sonucu gelişen metisilin direnci mecA geni tarafından kodlanmaktadır. mecA geninin veya PBP 2a’nın moleküler yöntemlerle belirlenmesi mümkündür. Fakat rutin amaçla yaygın kullanılmamaktadır.

Bu yüzdendir ki metisiline dirençli olan stafilokoklar diğer beta-laktam ve beta-laktamaz inhibitörlü antibiyotikler ve karbapenemlere dirençli kabul edilirler. Bazen yeni bir PBP sentez edilmeden PBP’nin beta-laktam antibiyotiklere afinitesinin azalması sonucunda da direnç gelişebilir.

Stafilokoklarda ayrıca aşırı miktarda beta-laktamaz oluşturulmasına bağlı olarak da metisiline direnç gelişebilir ancak seyrek rastlanılan bir durumdur.

Metisiline dirençli stafilokok infeksiyonlarında suşların birçok antibiyotiğe dirençli olması nedeniyle 1958 yılında kullanıma sunulan fakat yan etkileri nedeniyle uzun süre pek rağbet görmemiş ilk glikopeptit antibiyotik olan vankomisin ve daha sonra geliştirilen bir diğer glikopeptit antibiyotik teikoplanin, günümüzde çok sık kullanılmaktadır. Birkaç yıl öncesine kadar S.aureus suşlarında vankomisine ve teikoplanine dirençli suş saptanmamıştır. Ancak 1996’da Japonya’dan, bunu takiben A.B.D.’nden glikopeptitlere duyarlılığı azalmış suşlar bildirilmeye başlanmıştır. Henüz ülkemizde glikopeptitlere duyarlılığı azalmış S.aureus suşu bildirilmemiştir.

Ancak koagülaz negatif stafilokoklarda seyrek olarak teikoplanine duyarlılığı azalmış veya dirençli suşlar bildirilmeye başlanmıştır.

Yurtiçi çeşitli merkezler ve İstanbul Tıp Fakültesi’nden bildirilen metisiline dirençli suşların oranı tablo 1, 2, 3’de, stafilokoklarla gelişen infeksiyonların önlenmesi için yapılacak işlemler tablo 4’de verilmiştir.

Tablo 1. İstanbul Tıp Fakültesi’nde izole edilen S.aureus suşlarında metisilin direnci

*: Yalnız yoğun bakım ünitesi hastalarını içermektedir.

Tablo 2. İstanbul Tıp Fakültesi’nde izole edilen koagülaz negatif stafilokoklarda metisilin direnci

Tablo 3. Ülkemizde çeşitli merkezlerde son yıllarda izole edilen S.aureus suşlarında saptanan metisilin direnci

Tablo 4. Hastanede stafilokoklarla gelişen infeksiyonların önlenmesi için yapılacak işlemler

Enterokoklar sindirim sisteminin normal flora bakterileridir. 20 yıl öncesine kadar enterokokların seyrek olarak infeksiyon oluşturulan, virulansı düşük mikroorganizmalar olarak bilinmekteydi. Bu bakterilerin dış ortam koşullarına dirençli olmaları nedeniyle hasta odaları, cihazlar, hasta ve hastaya bakım veren kişilerin ellerinde de bulunabilirler. Enterokokları önemli kılan, antimikrobik maddelere dirençli olmaları ve bu direncin başka mikroorganizmalara aktarılabilme olasılığıdır. Günümüzde enterokoklar önemli hastane infeksiyonları etkenleri arasında yer almaktadır. Enterokokların giderek artan sıklıkta infeksiyon oluşturmasındaki en önemli nedeninin enterokoklara etkisiz veya az etkili olan antibiyotiklerin örneğin 3. kuşak sefalosporinlerin hastanelerde sık kullanılmasıdır. Enterokokların 10’dan fazla türü bulunduğu halde E.faecalis ve E.faecium klinik örneklerden en sık izole edilen iki türdür.

Enterokoklar başta beta laktamlar ve aminoglikozitler olmak üzere birçok antibiyotiğe intrensek dirençlidir. Bazı antibiyotiklere de çok çabuk direnç geliştirirler. Enterokoklar da düşük düzeyde aminoglikozit direnci bulunmasına rağmen, ciddi infeksiyonlarda penisilin veya vankomisinle birlikte kullanılmaktadır. Fakat son yıllarda ise enterokoklarda yüksek düzeyde aminoglikozit direncinin artış gösterdiği gözlenmektedir. Yüksek düzeyde aminoglikozit direncine, aminoglikozitleri modifiye eden enzimlerin üretimi neden olur. 2001 yılında Avrupa’da çeşitli ülkelerde yüksek düzeyde aminoglikozit direncinin Slovakya’da %58, Yunanistan’da %55, Hırvatistan’da %50, Avustralya ve Slovenya’da %35, Almanya’da %18 olduğu bildirilmiştir.

Ülkemizde yüksek düzeyde aminoglikozit direncinin %11-%40 arasında hatta üzerinde olduğu bildirilmektedir.

Ciddi enterokok infeksiyonlarında glikopeptitlerin ayrı bir önemi bulunmaktadır. Fakat birçok bakteride rastladığımız gibi enterokoklarda da glikopeptitlere dirençli suşlar son yıllarda bildirilmeye başlanmıştır. İlk kez 1986 yılında Avrupa’da VRE ve kısa süre sonra ABD’nden de dirençli suşlar bildirilmiştir. Avrupa’da VRE’nin rezervuarı hayvan çiftlikleridir. Çünkü Avrupa’da hayvanların yemlerine ilave edilen bir glikopeptit olan avoparsin vankomisine direnç gelişiminden sorumludur. Amerika’da ise hayvan yemlerinde avoparsin kullanımı yasak olduğundan bu yolla direnç gelişimi söz konusu değildir. Antibiyotiklerin fazla kullanımı ve kolonizasyonun artması VRE’ye dirençte önemlidir. Uzun süre hastanede kalma, uzun süre geniş spektrumlu antibiyotik kullanma, altta yatan ciddi hastalıklar VRE kolonizasyonunun gelişmesinden sorumlu olan nedenlerin başında gelmektedir.

Enterokoklarda antimikrobiklere çoğul direncin artmasında, bakterilerin birçok antibiyotiğe intrensek dirençli olmaları, plazmit, transpozon ve kromozomlardaki direnç genlerine bağlı kazanılmış direnç ve direncin bir bakteriden diğerine aktarılabilmesi etkili olmaktadır.

Enterokoklarla infeksiyonlara çocukluk yaşında çok fazla rastlanmamakla birlikte neonatal sepsis ve meninjit olgularının % 13’ünden sorumlu olduğu bildirilmektedir. Düşük doğum ağırlığı ve erken doğum, yeni doğanlarda bu bakterilerle sepsis gelişmesinde en önemli faktördür.Ayrıca uzun süreli santral venöz katater uygulanması, ventriküloperitoneal shunt uygulanması, barsak rezeksiyonu, uzun süre hastanede kalma ve sefalosporinlerle tedavi diğer risk faktörlerini oluşturmaktadır.

Enterokoklarda özellikle kan ve beyin omurilik sıvısından izole edilen suşlarda yüksek düzeyde aminoglikozit direnci mutlaka araştırılmalıdır.

Enterokoklarla gelişen infeksiyonlar daha çok hastane infeksiyonu şeklinde olmaktadır.

1989-1993 yılları arasında vankomisine dirençli enterokokların %0.3-7.9’a ulaştığı yoğun bakım ünitelerinde ise bu artışın daha fazla olduğu bildirilmiştir.

1997 yılında yapılan bir çalışmada A.B.D.’nde vankomisine dirençli enterokokların ülkenin kuzeydoğusunda %20.6, güneydoğusunda %11.4, güneybatısında %11.1, kuzeybatısında %9.5 olduğu bildirilmiştir. Avrupa’da vankomisine dirençli enterokok suşlarının oranı biraz daha düşük orandadır. Ülkemizde ise ilk vankomisine dirençli enterokok suşu 1999 yılında Vural ve ark. tarafından kısa bir süre sonra ise Öngen ve ark tarafından bildirilmiştir. Çeşitli merkezlerden tek tük olgular bildirilmeye devam etmekte olup, şu an sorun olmamakla birlikte gelecek yıllarda önemli bir sorun yaratabilecekleri akıldan çıkarılmamalı ve zamanında gerekli önlemler alınmalıdır. Enterokoklarda direnç fenotipleri tablo 5’de gösterilmiştir.

Vankomisine (veya glikopeptitlere) dirençli enterokok direncinin önlenmesinde vankomisin kullanımının kontrolü ön koşuldur. Antibiyotiğin kullanma endikasyonu doğru olmalıdır. İnfeksiyon kolonizasyon ayrımının yapılması çok önemlidir.

Vankomisine dirençli enterokoklarla infekte hastaların özel odalara ayrılması hastayla ilgili olan tüm personelin bilgilendirilmesi, hastaların odalarına girerken sağlık personelinin mutlaka eldiven giymesi, odadan ayrılırken eldivenlerini çıkarması gerekmektedir.

Vankomisine dirençli enterokok izole edildiğinde mutlaka hastane infeksiyonu kontrol komitesinden hatta antibiyotik komitesinden yardım istenilmeli, görüşleri sorulmalıdır.

Akılcı antibiyotik kullanarak, sürekli eğitimle hastanelerde sorun olan Gram pozitif kok infeksiyonlarının önlenmesi, çok fazla sorun olmayacaktır.

1. Abrutyn E, Goldman DA, Scheckler WE: Saunders Infection Control Reference Service, kitabında s.645, WB Saunders Co.:Philadelphia (1998).

2. Akata F: Dirençli Gram pozitif kok infeksiyonlarının yaygınlığı, ANKEM Derg 15:391 (2001).

3. Akgül SG, Sümerkan B: Enterokok türlerinde vankomisin ve yüksek düzey aminoglikozid direncinin araştırılması, İnfeksiyon Derg 13:67 (1999).

4. Archibald LV, Phillps L, Monnex D, McGowan JE, Tenover F, Gaynes RB: Antimicrobial Resistance in Isolates from Infapitent and Outpatients in the United States: The increasing importance of the intensive care unit, Clin Infect Dis 24:211-215 (1997).

5. Arman D, Tural D: Yara örneklerinden izole edilen MRSA suşlarının trimetoprim-sulfametoksazole ve “bazı antibiyotiklere duyarlılığı, ANKEM Dreg 10(4):428-432, (1996).

6. Arman D: Stafilokolarda direnç sorunu, X.Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, 15-19 Ekim 2001, Adana Kongre Kitabı, s.90.

7. Atasever L, Arıdoğan A, Ördek S, Erdoğan H, Küçüker M, Bal Ç, Anğ Ö: Two clinical isolates of vancomycin resistent enterococci and the finding of VRE on inanimate surface in a Turkish University hospital, 11th European Congress of Diseases, 7 (Suppl 1), Kongre Özet Kitabı, 545 (2001).

8. Başustaoğlu A: Gram pozitif kok infeksiyonları epidemiyolojisi, “Hastane infeksiyonu etkeni olarak Gram pozitif koklar” Simpozyumu, Simpozyum kitabı, s.9-16 (1996).

9. Boyce JM, Potter-Bynoe G, Chenevert C, King T: Environmental contamination due to methicilin-resistant Staphylocuoccus aureus: possible infection control implications, Infect Control Hosp Epidemiol 18:622 (1997).

10. Boyce JM: Coagulase-negative staphylococci, “CG Mayhall (ed):Hospital Epidemiology and Infection Control” 2.baskı kitabında s.365 Williams-Wilkins, Baltimore (1999).

11. Çetinkaya Y, Ünal S: Metisilin dirençli Staphylococcus aureus infeksiyonları: Epidemiyoloji ve Kontrol, Flora 1 (3 Ek):3-16 (1996).

12. Çınar T, Leblebicioğlu H, Sünbül M, Eroğlu C, Esen Ş, Günaydın M: Enterokoklarda yüksek düzey gentamisin ve streptomisin direncinin araştırılması, Flora 4:114 (1999).

13. Derbentli Ş: Çoğul dirençli enterokoklar ve hastanelerdeki önemi, Aktüel Tıp Derg 7 (1):5-8 (2002).

14. Eraksoy H: Staphylococcus aures’a bağlı hastane infeksiyonlarının kontrolü, Galenos Derg 25:11(1998).

15. Esen Ş, sünbül M, Barut S, Eroğlu C, Saniç A, Leblebicioğlu H: Glikopeptit, beta/laktam ve aminoglikozit grubu antibiyotiklerin enterokoklara in-vitro etkinliği, ANKEM Derg 15:63(2001).

16. European Antimicrobial resistance surveillance system, EARSS Annual Report 2001, (2002).

17. Fındık D, Baysal B, Kaloğlu G: Çeşitli klinik örneklerden izole edilen edilen Staphylococcus aureus suşlarının metisilin ve vankomisin direncinin araştırılması, ANKEM DErg 10 (2):84 (1996).

18. French GL, Phillps I, Antimicrobial resistance hospital flora and nosocomial infections, “CG Mayhall (Ed): Hospital Epidemiology and Infection Control” 2.baskı kitabında s.1243 Williams-Wilkins, Baltimore (1999).

19. Güdül-Havuz S, Uyar Y, Çetin M, Pekbay A, Leblebicioğlu H, Günaydın M: Metisilin dirençli stafilokok suşlarında fusidik asit direnci, ANKEM Derg 15(1):93-97 (2001).

20. Gürler N, Atilla Y, Öngen B, Kaygusuz A, Töreci K: 1995 yılında izole edilen stafilokok ve enterokoklarda antibiyotik direnci, ANKEM Derg 1082):85 (1996).

21. Gürler N: Metisiline Dirençli stafilokoklar, Aktüel Tıp Derg7(1):1-4 (2002).

22. Hartstein AI, Mulligan ME: Methicillin resistant Staphylococcus aureus “CG Mayhall (ed):Hospital Epidemiology and Infection Control” 2.baskı kitabında s.347 Williams-Wilkins, Baltimore (1999).

23. Hiramatsu K, Hanaki H, İno T, Yabuta K, Oguri T, Tenover FC: methicillin resistant Streptoococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility, J Antimicrob Chemother 40:135 (1999).

24. Howe RA, Bowker KE, Walsh TR, Feest TG, Mac Gowan AI: Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus, Lancet 351:602 (1998).

25. Hryniewicz W: Bacterial ressitence in Eastern Europeselected problems, Scand J Infect Dis 93 (Suppl):33-39 (1994).

26. John JF, Barg NL: Staphylococcus aureus “CG Mayhall (Ed): Hospital Epidemiology and Infection Control” 2.baskı kitabında s.325 Williams-Wilkins, Baltimore (1999).

27. Kocagüz S, Çetinkaya Y, Uzun Ö, Akova M, hasçelik G, ünal s: Hastane infeksiyonlarında izole edilmiş stafilokok ve Enterokok suşlarının çeşitli anbiyotiklere in-vitro duyarlılıkları, Flora 4:284 (1997).

28. Korten V, Mülazımoğlu l, Atalay H, Çulha G, Dilmen F, Ersoy U, Babacan F, Söyletir G: Outbreak of vancomycin-resistant enterococci after the Marmara earthquake in a back-up university hospital in İstanbul, Turkey, 11th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Kongre Özet Kitabı, 7(Suppl 1):543 (2001).

29. Linares J: The VSA/GISA problem: Therapeutic implications, Clin Microbiol Infect, 7 (suppl 4) :8(2001).

30. Moellering RC: Problems with antimicrobial resistance in Gram positive cocci, Clin Infect Dis 26:177 (1998).

31. Öngen B, Gürler N, Akova M, Altun B, Töreci K, Anğ Ö: First report of the clinical isolation of vancomycin resistant Enterococcus feacalis in Turkey. 11th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Kongre Özet Kitabı, 7(Suppl 1):543 (2001).

32. Öngen B, Gürler N, Esen F, Karayay S, Töreci K: Glikopeptidlere ve denendiği bütün antibiyotiklere dirençli Entirococcus faecium suşu, ANKEM Derg 13:501-505 (1999).

33. Öngen B, Otağ F, Gürler N, Töreci K: Klinik örneklerden izole edilen stafilokok suşlarında fusidik asit ve diğer antimikrobik maddelere direnç, ANKEM Derg 14:36 (2000).

34. Özkan F: Hastane infeksiyonları ve metisiline dirençli Staphylococcus aureus, Antibiyotik Bülten, 1(4):106(2000).

35. Öztürk R, Eroğlu C, Köksal F, Mert A, Aygün G: Entekororlarda antibiyotiklere direnç ve yüksek düzeyde gentamisin direnci, ANKEM Derg 9:351 (1995).

36. Öztürk R, Midilli K, Ergin S, Aygün G: Cerrahpaşa Tıp Fakültesinde yatan hastalardan izole edilen stafilokokların antimikrobik maddelere duyarlılığı, ANKEM Derg 10(1):48-51 (1996).

37. Reiner ER, Eiff C, Kresken M, Brauers J, Hafner D, Al-Lahham A, Schorn H, Lütticken R, Peters G and The Multicenter Study on Antibiyotic Resistance in Staphylococci and other Gram positive cocci (Mars) Study Group, J Clin Microbiol 39 (5):1928-1931 (2001).

38. Rosdahl Ut, esperson J, Frimodt-Moller N, Skinhoj P: Changing Staphylococcus aureus epidemiology : 30 years experience, Zentrablatt Bakteriol 26 (Suppl):3-8 (1994).

39. Şardan-Çetinkaya Y: Metisiline dirençli Staphylococcus aureus infeksiyonlarının epidemiyolojisi ve kontrolü, II. Sterilizasyon, Dezenfeksiyon Hastane İnfeksiyonları Kongresi, 25-28 Nisan 2001 Samsun, Kongre Kitabı, s.169.

40. Tenover FC, Biddle JW, Lancaster MV: INcreasing resistance to vancomycin and other glycopeptides in Staphylococcus aureus, Emer Infect Dis 7:327 (2001).

41. Vals V, Gomez-Herruz P, Gonzeles-Palacios R, Cuadros JA, Romanyk JP, Eno J: Long-term efficacy of a program to control methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 13:90(1994).