HASTANEDE SORUNLU MİKROORGANİZMALAR:  PARAZİT VE MANTARLAR

 

Doç. Dr. Murat HÖKELEK

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Samsun

 

 

Hastanelerde sorun oluşturan ve hastane infeksiyonlarına yol açan patojen etkenler içerisinde bakteri ve virüslerin yanında ökaryot mikroorganizmalardan özellikle mantarlar ve bazı parazitler de yer almaktadır.

Paraziter infeksiyonların bakteriyel, fungal ve viral etkenlere göre sıklığı azdır. Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum, Microsporidia türleri, Toxoplasma gondii ve Strongyloides stercoralis immun yetmezlikli, maligniteli hastalar ve transplant yapılanlarda infeksiyon nedenidirler. Nozokomiyal scabies infeksiyonları da görülebilir.

Birçok fırsatçı mantar türlerinin sporları toprak ve havada bol miktarda bulunur. Bunlar genellikle hastane ortamlarındaki havada çok yoğundur. Özellikle yoğun bakım birimlerinde ve başka birimlerde uzun süreli ve fazla antibiyotik kullanımı, immun supresif sağaltımlar, santral venöz kateter, total parenteral beslenme uygulanması gibi sebeplerle hastanede kazanılan (nozokomiyal) eksojen ve endojen kaynaklı mantar infeksiyonları özellikle son on yıldır önemli bir morbidite ve mortalite sebebi olmuştur. Mantarların oluşturduğu hastane infeksiyonları immun yetmezlikli ve kronik hastalığı olan hastalarda yüksek oranda görülür. Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ve yöntemlerin ilerlemesi sonucu tanısal oranın artmasıyla birlikte mantarlara bağlı hastane infeksiyonlarında da artış görülmektedir. Mantar türleri % 6-10 oranında hastane infeksiyonu nedenidir. Sıklıkla Candida ve Torulopsis suşları infeksiyona neden olur. Histoplasma, Coccidioides, Cryptococcus ve Aspergillus türleri özellikle immunsupresif ve maligniteli olgularda infeksiyon etkenleridir. Deri florasında bulunan Malassezia furfur’un neden olduğu infeksiyonlar da sorun oluşturabilmektedir. Ayrıca nozokomiyal Pneumocystis carinii pnömonisine de rastlanmaktadır.

 

SORUN OLUŞTURAN PARAZİTLER

 

Entamoeba histolytica

Akut veya kronik amipli dizanteri etkenidir. Dört çekirdekli olgun kistlerin su, yiyecekler, eşyalar ya da ellerden oral olarak alınması sonucu ortaya çıkar. Entamoeba histolytica trofozoitleri kolon mukoza ve submukozasına girerek yerleşir, kanlı-mukuslu diare tablosu oluşturur. Karaciğere, akciğere, beyine ve diğer dokulara kan yoluyla taşınarak abseler oluşturabilir. Taşıyıcıların dışkılarıyla attığı kistler bulaşmada önemlidir. Bir taşıyıcı günde 107 adet kist çıkarabilir. Kistler toprak ve suda birkaç ay canlı kalabilirler. Klorlamaya dayanıklıdırlar. Kistlerin taşınmasında uçan vektörler (Musca domestica) ve hamamböcekleri de rol oynamaktadır. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde nozokomiyal gastroenterit etkenleri içerisinde yer almaktadır. Bunun yanında ABD’den de bildirilen olgular vardır. Kolorado eyaletinde bir klinikte kolon irrigasyon cihazının işlem sonrası yetersiz temizlenmesi nedeniyle en az 36 hastada amebiasis gelişmiş ve bunlardan 10 tanesinde kolektomi yapılması gerekmiştir. Hastanede ortaya çıkan amipli dizanteri olgularının çoğunluğu immunsupresif sağaltım altındaki hastalardır. Bu nedenle olgularda reaktif infeksiyon olasılığı da düşünülmelidir. İmmun sistemi baskılayıcı ilaç verilecek yatan hastalarda, taşıyıcılık olup olmadığının kür öncesinde belirlenmesi, sağaltım sırasında infeksiyon riskinin azaltılması açısından önemlidir.

Direkt tanıda taze dışkıda trofozoit form aranır. Dışkıda Charcot-Leyden kristallerinin görülmesi amebiasis olasılığını güçlendirir. Lugol ile kist formları boyanarak, 4 çekirdekli olgun kistler görülebilir. Dışkıda ELISA yöntemiyle adezin spesifik antijen aranması Entamoeba histolytica tanısında kullanılan özgül ve duyarlı bir yöntemdir. PCR ve DNA hibridizasyon gibi moleküler teknikler de kullanılabilir.

Sağaltımda, Kist taşıyıcı hastalara Diloksanid furoat 3x500mg/gün 10 gün boyunca önerilir. Dizanterik tabloda Metrodinazol 3x750 mg/gün, 10 gün süre ile verilir. İodokinol ya da Paromomisin ile kombine kullanılması taşıyıcılık olasılığını önler. Alternatif olarak Ornidazol 2x250 mg/gün 10 gün ve Tinidazol 3x600mg/gün 5 gün kullanılabilir.

 

Giardia intestinalis

Giardia intestinalis gastroenterit etkeni olan ve yaygın bulunan protozoonlardandır. Akut ve kronik daire etkenidir. Kuluçka süresi 7-14 gündür. Sularla, yiyeceklerle ya da kişiden kişiye, dış ortama oldukça dayanıklı kistlerin eşya ve ellerle aktarımı sonucu bulaşmaktadır. Toplu yaşanan yerlerde, bakım merkezlerinde, kreşlerde salgın riski oluşturabilir. Yapılan bir araştırmada fiberglas sandalyelerin % 6’sı, formika masaların %2’sinin yüzeyinde Giardia kistlerinin bulunduğu kaydedilmektedir. Hastanelerde, özellikle çocuk hastalıkları kliniklerinde sorun oluşturabilmektedir. Gusmao ve ark. 0-5 yaş arası hastanede yattıkları esnada diare gelişen 190 çocukta yaptıkları bir çalışmada % 8,6 oranında G. intestinalis saptamışlardır. Christie ve ark. nın malnütrisyonlu çocuklarda yaptıkları prospektif bir çalışmada nosokomiyal etkenler içerisinde G. intestinalis de bulunmuştur.

Tanıda dışkının direkt incelemesinde kist ya da trofozoitler araştırılır. En az üç kez incelenmelidir. Yoğunlaştırma yöntemleri tanı oranını artırır. Dışkıda ELISA yöntemi ile antijen aranması da duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek bir yöntemdir.

Sağaltımda en etkili ilaç Metronidazoldür. Yetişkin dozu 3x250 mg/gün, çocuk dozu 30 mg/kg/gün dür. Beş gün süreyle oral uygulanır. Diğer 5-nitroimidazollerden Tinidazol 1x2 gr tek doz ve Ornidazol 2x500 mg/gün 3-5 gün oral olarak yetişkinlerde kullanılabilir. Kinakrin 3x100 mg oral ve çocuklarda Furazolidon 6 mg/kg/gün oral 10 gün süreyle diğer seçeneklerdir.

Korunmada sanitasyon ve el yıkama alışkanlığı önemlidir. Fekal-oral infeksiyon zinciri ve otoinfeksiyon önlenmelidir. Hastanelerde personellerin taşıyıcı olmadığından emin olunmalıdır.

 

Cryptosporidium parvum

İmmün yetmezlikli kişilerde, özellikle AIDS hastalarında ağır ve sağaltımı güç diareye neden olur. Çok küçük çocuklar veya çok yaşlılarda da enterit oluşturabilir. Normal kişilerde diare 1-2 haftada iyileşir. İnfekte hayvan ya da insanların dışkısıyla atılan ookistlerle kontamine su ve yiyeceklerden bulaşır. Ookistler dış ortama oldukça dayanıklıdır. Kişiden kişiye ellerle de bulaşabilmektedir. Kuluçka dönemi 2-14 gündür. Kramp şeklinde karın ağrısı, sulu daire, bulantı ve kusma görülebilir. Bu belirtiler AIDS hastalarında 2-18 ay sürebilmektedir. Nozokomiyal bulaş, hastalardan hastalara ya da personele, hijyen koşullarına uyulmadığında kolaylıkla gerçekleşebilir. Kemik iliği nakli biriminde bildirilen bir salgında, kaynağın daha önce daireli bir hasta ile aynı odada kalmış olan bir başka hasta olduğu saptanmıştır. Başka bir bildirimde ise daireli hasta ile temas eden 25 personelden 8’inde C. parvum saptanmıştır. Meyve sularıyla da bulaş bildirilmiştir. Malnütrisyonlu çocuklarda yapılan bir çalışmada bu hastalarda hastane içi yayılma olasılığının yüksek olduğu bildirilmiştir. Hastane ortamında hastaların yiyecek ve içecek alışverişinde bulunmamaları, el yıkamaya özen gösterilmesi nozokomiyal bulaşın önlenmesi açısından önemlidir.

Tanı, taze dışkıda ookistlerin şekerli suda yüzdürme yöntemi kullanılarak toplaştırılması ve görülmesi ile konur. Ayrıca Modifiye EZN, Modifiye Asid-Fast Kinyoun yöntemleriyle boyama tanıda kullanılmaktadır. DFA ve ELISA ile antijen arama yöntemleri de son yıllarda etkin olarak kullanılmaktadır.

Sağaltımda tam etkili bir ilaç yoktur. Paromomisin ve spiramisinin bazı olgularda etkili olduğu bildirilmiştir.

 

Microsporidia Türleri

Bu grupta yer alan parazitlerden 6 cinsin insanda yerleşebildiği belirlenmiştir. Bunlar Encephalitozoon, Septata, Pleistophora, Nosema, Microsporidium, Enterocytozoon cinsleridir. Bunlardan Encephalitozoon hepatit ve peritonitli AIDS hastalarında, Pleistophora AIDS’li ağır miyozitli olgularda, Nosema ise korneada yerleşme yanında immün yetmezlikli hastalarda yaygın ve ölümcül infeksiyonlara neden olmaktadır. Microsporidium ise korneada yerleşir. Enterocytozoon bieneusi ve Septata intestinalis ise barsak epitel hücrelerinde yerleşerek infeksiyona neden olmaktadır. Bunlar daha çok yine immun sistemi baskılanmış ya da yetmezlikli hastalarda kronik daire nedenidir. Ateş, halsizlik, iştahsızlık, bulantı ve kilo kaybı diğer klinik belirtileridir. Malabsorbsiyona neden olabilirler. Bulaşma infekte kişilerden temasta olduğu bireylere eller, kontamine yiyecekler, homoseksüellerde cinsel ilişkiyle olmaktadır. Üreter kateteri ile bulaşma sonucu nekrotizan üretrit ve sistit olgusu bildirilmiştir. Hastane koşularında riskli hastalar izole edilmeli ve sağaltılmalıdır. Encephalitozoon hellem’ in inhalasyon yoluyla bulaşabileceği bildirilmiştir. Hastanede yatan immun yetmezlikli hastalarda IFAT yöntemiyle 113 serum araştırılmış, bunlardan 12 çocuk ve 4 yetişkinde Encephalitozoon cuniculi pozitif bulunmuştur.

Tanıda, materyalin Gram, Modifiye Trikrom, PAS ve Giemsa ile boyanması etkeni gösterebilir. Daha ileri yöntemlerden IFAT ve PCR da yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.

Sağaltımda Albendazol 2x400 mg/gün 3 hafta süreyle önerilmektedir.

 

Toxoplasma gondii

Zoonotik bir protozoondur. İnsan ve birçok hayvan türüne yerleşebilir. İnsanda trofozoit formu hastalık yapar. Sıklıkla kedi dışkısıyla atılan ookistlerle ya da bradizoit form içeren çiğ etlerin yenmesiyle bulaşan Toxoplasma gondii hastanelerde laboratuar kaynaklı infeksiyonlar oluşturabilmektedir. Ayrıca kan transfüzyonu ve organ nakli ile de nozokomiyal bulaşma olasılığı vardır. Vücuda alınan parazit, retiküloendotelial sistem hücrelerine girer ve orada aseksüel olarak çoğalır. Daha sonra hücreyi parçalayarak, komşu sağlam hücreleri infekte eder. Akut infeksiyonda özellikle servikal lenfadenopati, ateş, yorgunluk ve halsizlik gibi belirtiler vardır. Laboratuar koşullarında özellikle Sabin Feldman testi sırasında canlı suşla çalışırken iğne batmasıyla, derideki kesik ya da çiziklerden perkütan ve mukozal penetrasyon yoluyla toksoplazmozis oluşabilmektedir. Göze sıçrama ile de bulaş bildirilmiştir.

Hastanede immunsupresif sağaltım alan hastalarda latent infeksiyonun alevlenmesiyle ölümcül toksoplazmozis olguları bildirilmiştir. AIDS ve diğer immun yetmezlikli yatan hastalarda toksoplazmik ensefalit ölüm nedenlerinin başında gelmektedir.

Organ nakilleri sonrasında, donörden alınan bradizoit formlarla infeksiyon gelişebilmektedir. Karaciğer nakli sonrasında Toxoplasma gondii pnömonisi olguları bildirilmiştir. Kemik iliği nakli yapılan hastalar da risk grubu içerisinde yer almaktadır. Yapılan bir araştırmada kemik iliği nakli sonrasında görülen ölümlerin % 47’sinin toksoplazmozise bağlı olduğu kaydedilmiştir. Bu tür hastalarda mutlaka proflaksi yapılmalıdır.

Tanıda referans testi Sabin Feldman Boya testidir. Bunun yanında, ELISA, IFAT ve PCR yöntemleri de kullanılmaktadır.

Sağaltımda, Primetamin (25-100mg/gün) ve Sulfadiazin (4x1-2gr/gün) kombinasyonu 2-4 hafta verilir. AIDS hastaları ve immun supresif ilaç kullananlarda proflaktik olarak günde tek doz kotrimoksazol (160mg/800mg) önerilmektedir.

 

Strongyloides stercoralis

Fırsatçı infeksiyon etkeni bir nematoddur, immunsupresif kişilerde daha sık görülebilir ve ölümcül seyirlidir. Larvanın göçü döneminde pnömoni, diyare, huzursuzluk erken belirtilerdir. Daha sonra ince barsak mukozasında ülserasyon, kanlı ishal ve malabsorbsiyon gelişir. Özellikle bağışık sistemi baskılanmış kişilerde ağır pnömoni yapar ve balgamda larvalar görülebilir. Organ ve kemik iliği nakli sonrasında bildirilen çok sayıda yaygın Strongyloides stercoralis infeksiyonu vardır. Bu hastalar operasyon sonrası üç ay boyunca yüksek risk altındadır. Hastanın daha önce aldığı ve yalnızca ince barsaklarda yerleşen Strongyloides stercoralis larvaları immun yetmezliğe bağlı otoinfeksiyon nedeniyle sistemik olarak yayılırlar.

Toplulaştırma yöntemleri kullanılarak yapılan dışkı incelemesinde flariform larvaların görülmesiyle tanı konur. Şiddetli diyaresi olan hastalar dışında yumurta dışkıda görülemez. Duedonum sıvısında ve balgamda larvalar bulunabilir.

Sağaltımda Albendazol 400mg tek doz, Thiabendazol 2x50 mg/kg/gün 3-7 gün süreyle, veya İvermektin 200 µg/gün 1-2 gün süreyle verilir.

 

Sarcoptes scabiei

Gale, scabies gibi adlar da verilen uyuz etkenidir. S. scabiei epidermisi tutar, 3-4 mm ile 2 cm arası tüneller oluşturarak burada yaşar. Organizma, burada dokunun organik maddeleriyle beslenir. Çiftleştikten sonra yumurtalarını tünellere bırakır. Yumurtadan nimf adlı larvalar çıkar, olgunlaştıktan sonra beş hafta kadar yaşayarak şiddetli kaşıntı yapar. El parmak aralarında, bileklerde, göğüste, gluteal bölgede özellikle geceleri artan kaşıntı, derideki tünellerin izleri ve veziküller tipiktir.

Hastanelerde ve bakım ünitelerinde salgın infestasyonlara neden olabilir. Hastane personeli arasında da yayılabilir. Gelişmiş ülkeler dahil dünyanın birçok bölgesinden salgınlar bildirilmiştir. Genellikle immun yetmezlikli hastalarda görülen tipi Norveç Uyuzudur. Hiperkeratozla seyreder ve vücudun her yerine yayılır. AIDS hastalarının yattığı klinikler risk altındadır. Baltimor’da bir eğitim hastanesinde yapılan araştırmada, 4 ay süren salgında 773 hastane çalışanında ve 204 hastada scabies belirlenmiştir. Personelin 147 tanesinin AIDS kliniğinde çalışanlar olduğu kaydedilmiştir. Bu tür salgınları önlemek için kaşıntılı olgulara yaklaşımda scabies mutlaka düşünülmeli, infestasyonlu hastalar izole edilmelidir.

Tanı için örnek, kaşıntılı yerlerden ince iğne ile lam üzerine alınır ve %10’luk KOH damlatılır. Lam lamel arasında incelenerek nimf ve yumurta aranır.

Sağaltımda hastalar önce sıcak su ve sabunla yıkanırlar. Sonra tüm vücuda %5’ lik permetrin krem uygulanır. Yirmidört saat sonra tekrar banyo yapılır. Temiz çamaşırlar giyilir. İşlem bir hafta sonra tekrarlanmalıdır. Etken 40-50° C’de ölür. Bu nedenle giyecekler ve yatak çarşafları kaynatılıp ve ütülendikten sonra kullanılmalıdır.

 

 

SORUN OLUŞTURAN MANTARLAR

 

Candida Türleri

En önemli fırsatçı mantarlardandır. Vücutta normal florada bulunurlar. Ağız, barsak ve vajina mukozasıyla, deride parmak araları, aksiller bölge göğüs altı ve inguinal gölge gibi nemli yerlerde bulunurlar. Solunum sisteminde de bulunabilirler. Yüzden fazla türleri vardır. Ancak, 10-15 tanesi insanda patojendir.

Kutanöz tip mantar infeksiyonları deri, mukoza ve tırnakların infeksiyonudur. Dünyada oldukça yaygındır. Dermatofitozlara benzer. Floradaki Candida albicans'ın, ortam koşullarının değişmesine bağlı olarak yaptığı infeksiyondur. Endojen kaynaklıdır.

Süt çocuğunda, oral kandidiazis (pamukçuk) görülür. Erişkinde ise antibiyotik ya da steroid tedavisi sonrası oluşan oral kandidiazis, beyaz renkli pseudomembranlarla seyreder. Burada maya ya da pseudohif formu bulunur.

Vajinal kandidiyazis, gebelik, diyabet ve oral kontraseptif kullanımdan sonra sık görülür. Psedomembranlar ve sarı beyaz akıntı yapar. Süt çocuğunda pişik etkeni olarak görülür. Onikomikozis de yapar. Tırnağın çevresindeki deri şiş ve ağrılıdır, piyojenik infeksiyona benzer. Özellikle sularla uğraşanlarda sık görülür.

Sistemik tip infeksiyonda septisemi, endokardit, menenjit ve nadiren osteomiyelit yapar. Lösemili hastalarda ya da transplant hastalarında immünosupresyona bağlı olarak daha sık görülür. Bakteriyel sepsise benzer bulgular (ateş, azotemi, oligüri ve şok) ortaya çıkar. Menenjit formu kronikleşebilir. Endokardit cerrahi sonrası gelişebilir. Ayrıca piyelonefrit ve pulmoner infeksiyon da yapabilir.

Yoğun bakım hastalarında, fırsatçı mantar infeksiyonlarını geniş spektrumlu antibiyotik kullanımının kolaylaştırdığı bilinmektedir. Başta Candida’lar olmak üzere endojen kaynaklı mantarların kolonizasyonundan ileri gelmektedir. Kandidemi öncesinde karın boşluğunda ve diğer vücut bölgelerinde Candida kolonizasyonu varlığı gösterilmiştir. Candida türlerinin kolonizasyonunun derecesi, infeksiyon için önemlidir. Ayrıca çoğul organ bozukluğu sendromlu hastalar arasında en fazla ölüme neden olan mikroorganizmaların Candida türleri ve koagülaz negatif stafilokoklar olduğu bildirilmiştir. Hastane infeksiyonuna sebep olan 27.200 mantar kökeni saptanmış, bunlardan 19.621’inde (%72.1) Candida türlerinin etken olduğu, C. albicans’ın tüm kökenlerin %76’sını oluşturduğu, C. tropicalis’in %7, C. parapsilosis’in %2.5, C. stellatoidea, C. krusei, C. guilliermondii ve C. pseudotropicalis’in her birinin %1’den daha az oranlarda ve tanımlanamayan Candida türlerinin %13 oranında olduğu belirlenmiştir. Yoğun bakım birimlerinde rastlanan nozokomiyal kan dolaşımı infeksiyonlarında koagülaz negatif stafilokoklar, S.aureus ve enterokoklardan sonra Candida türlerinin en sık ortaya çıkarılan patojenler arasında dördüncü sırada (%10.2) olduğu; hastane kaynaklı idrar yolu infeksiyonlarının %25’inden Candida türlerinin izole edildiği bildirilmiştir. Fungemi, pozitif kan kültürüyle kanıtlanarak kanda canlı mantar bulunmasıdır. Başka bir bölgedeki mikoza bağlı olarak sekonder gelişebileceği gibi, intravasküler kateteri olan hastalarda primer olarak da saptanabilir. Primer kan infeksiyonunda kandan izole edilen mantarların başında C. albicans (%5) gelmektedir. Bir başka araştırmada bu oran %7-10 olarak belirlenmiştir. HIV infeksiyonlu erişkinlerde gözlemlenen 13 kandidemi olgusunun retrospektif analizinin yapıldığı bir çalışmada, bunlardan 11’inin hastanede edinilmiş olduğu, dokuzunun santral venöz katetere bağlı olduğu, etkenlerden ise dokuzunun C. glabrata ve ikisinin de C. krusei olduğu bildirilmiştir. Yapılan bir çalışmada hastane kaynaklı idrar yolu infeksiyonlarından izole edilen mikroorganizmaların %10’unu Candida türlerinin oluşturduğu bildirilmiştir. Sürekli periton diyalizi olan hastalarda yapılan bir çalışmada 325 hastanın 32’sinde mantar peritoniti saptandığı, tedaviden sonra 23 hastanın (%75) iyileştiği, 10’unun (%31) hemodiyalize sevk edildiği ve 9 (%28)’unun ölümle sonuçlandığı bildirilmiş, sürekli periton diyalizi olan hastalarda yüksek morbidite ve mortalite ile sonuçlanan en ciddi komplikasyonun kateter yüzeyinde biyofilm oluşması ile gelişen mantar peritonitleri olduğu vurgulanmıştır. Pediatrik hasta grubunda mantar infeksiyonu oranını araştıran bir çalışmada prematüre bebeklerin %25’inde kandidemi saptandığı bildirilmiş, risk faktörlerinin de ekstrem prematürite, kolonizasyon, santral venöz kateter kullanılarak lipid emülsiyonlar içeren besleyici sıvılar verilmesi, geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanılması ve endotrakeal entübasyon olarak belirlendiği yazılmıştır.

Candida infeksiyonu insidansının en yüksek olduğu servisler, çocuk, yenidoğan, jinekoloji ve obstetrik olarak belirlenmiştir, hastane kaynaklı infeksiyonlarda C.albicans idrar yollarından %46, akciğerden %10, dolaşım sisteminden %9, cerrahi yaralardan %7 oranında izole edilmiştir. Yüksek risk faktörlerinin başında akut lösemi sayılmaktadır, kemoterapiler sırasında sıklıkla nüks veya mortalitenin görüldüğü bildirilmiştir. Altta yatan hastalıklarla ilgili birçok risk faktörü sıralanmıştır; bunlar arasında daha önceki bakteremi, uzun süreli nötropeni, parenteral beslenme, antineoplastik ilaçlarla sağaltım, uzun süreli ve çoğul antibiyotik sağaltımı, vancomycin ya da imipenem ile sağaltım sayılmış ve bunun dışkıda Candida’ların yüksek yoğunluğa ulaşmalarına sebep olduğu saptanmıştır.

Tanıda direkt mikroskopik incelemede taze preparatlar % 10-15 KOH ve Gram boyasıyla incelenir. İnceleme materyali balgam, orofarenks sürüntüsü, dışkı, idrar, dren yerleri olabilir. Kültür yapılabilir, 37 °C'de kanlı agarda ve oda ısısında Sabouraud besiyerinde, 2-3 günde ürerler. Serolojik olarak A ve B tipi vardır. Antijen, immunfloresan yöntemle saptanır. Sistemik tipte enolaz ya da mannan antijeni aranır.

Sağaltımda Flukonazol 400 mg/gün ya da Amfoterisin B 0,5-0,6 mg/kg/gün dozunda kullanılır. Her ikisi de türlere göre kullanılabilir. C. glabrata ve C. krusei için amfoterisin B tercih edilmelidir.

 

Aspergillus Türleri

Toprakta, suda ve çürüyen bitkilerle eşyada çok fazla sayıda bulunan Aspergillus’lar için hastane ortamlarının rezervuar oluşturduğu, bu mantarın hastanelerin iç ortamlarının havasından, yer döşemelerinden, havalandırma sistemlerinden, yemeklerden, süs bitkilerinden alınan örneklerde saptanabildiği bildirilmiştir. Klinik olarak 3 formdadır:

1. Allerjik aspergillozis: Atopik kişilerde asthma ya da bronkopnömoni şeklinde bir tablo oluşturur. Eozinofili ve IgE titresinde yükseklik saptanır. Sağaltımı semptomatiktir, kortikosteroidler verilebilir.

2. Kolonizasyon: İki şekilde görülür:

a)Pulmoner lokal infeksiyon (Aspergilloma): Akciğerlerde mantar topu denilen oluşumlar yaparlar. Bronşektazi, histoplazmozis ve tüberküloz sonrası gelişme olasılığı yüksektir. Altta yatan infeksiyon sağaltıldığında iyileşirler. Cerrahi sağaltım uygulanabilir.

b)Nonpulmoner lokal infeksiyon: Dış kulak yolu, tırnak, göz ve ayakta (Aktinomiçetoma) infeksiyon yapar.

3. İnvaziv aspergillozis: Pulmoner infeksiyon şeklinde başlayıp, diğer organlara yayılır. Özellikle immünosupresif hastalar ve anatomik bozukluklarda görülür.

A. fumigatus, A. flavus, A. terreus ve diğer türlerin hematolojik maligniteli, kemik iliği veya katı organ nakli yapılan veya kortikosteroid tedavisi alan bağışıklığı bozuk kimselerde olağan hastane kaynaklı infeksiyon etkenlerini oluşturdukları, hastane havalandırma sistemleri ve halılarında bol bulundukları vurgulanmıştır. Kemik iliği transplantasyon birimlerinde havadaki patojen Aspergillus sp sayısının <0.02 organizma/m3 ve hastanenin diğer bölümlerinde de <0.05 organizma/m3 olması önerilmektedir. Havadaki ve halılardaki Aspergillus sp yoğunluğunun ortamın bağıl nemi ve sıcaklığıyla bağlantılı olarak artıp azaldığı da saptanmıştır. Hastanelerdeki inşaat ve tamir işleriyle bağlantılı olgular da bulunmaktadır. Kan kültürü şişelerinin Aspergillus’larla kontamine olmasıyla psödoepidemiler olabildiği de yazılmıştır. Yeni doğan birimlerinde de Aspergillus’ların Candida’lardan sonra ikinci sırada karşılaşılan hastane kaynaklı mikoz etkeni oldukları belirtilmiştir. İnvaziv aspergilloza bağlı mortalite yüksektir. Bronkopnömoni, endokardit, deri ile ilgili, sinus ve rinoserebral tutulumlar olabilir. Kanada’da yapılan invaziv aspergillozla ilgili otopsi araştırmalarında solunum yolları (%41), deri (%41), merkezi sinir sistemi (%5), sindirim sistemi (%3) ve belirtisiz (%10) infeksiyonlar bulunmuştur. Aspergillus’ların mantar sinüzitlerinde mantar topu oluşturduğuna, hastaların %50’sinde radyolojik incelemede bu yoğun mantar kitlesinin metal bir yabancı cisim görüntüsü verdiğine dikkat çekilmiştir. Aspergillozun klinik olarak tanımlanması güçtür. Bununla beraber ateş ve akciğer radyografisinde karakteristik yuvarlak şekilli yoğunluklar görülmesinin belirleyici olabilir. Kan kültürlerinde etkenin yoğun olması gerektiği ve serumdaki antikor düzeyinin kültür sonucuyla birlikte değerlendirilmesi koşuluyla tanıya yardımcı olabileceği bildirilmektedir.

Tanıda balgam, eksüda, kazıntı ve biyopsi örnekleri incelenir. Çok sık olarak kültürleri kontamine ettikleri için tek bir üreme tanıda yeterli değildir, en az 3 kez yapılmalıdır. Kesin tanı doku örneklerinde, direkt mikroskobik olarak mantar hücresinin görülmesi ile konulur. Aspergillus, dokuda septalı hifler şeklinde görülür. Bu hiflerden çıkan konidyosporların ucunda bir vezikül ve bunun çevresinde de sterigma ve mikrokonidyumlar vardır. Bu görünüm tipik olup, aspergillus topuzu adını alır. Kültür için kullanılan Saboraud besiyerinde 2-5 günde küf yeşili koloniler yapar. 50 °C'nin üstünde de üreyebilirler. A. niger siyah renkli koloniler yapar. Ortamdaki Aspergillus türlerine etkin bazı dezenfektan maddelerin kullanılması nozokomiyal yayılımı engellemede önemlidir.

Sağaltımda ilk seçenek Amfoterisin B’dir, 1-1,25 mg/kg/gün dozunda uygulanır. Itrakonazol bir diğer etkili ilaçtır. Kaspofungin’in de etkili olduğu kaydedilmiştir.

 

Zygomycosis Türleri

Yayılmayan ve monoformik özellikte saprofit mantarlardır. Toplu halde ve geniş hifler oluşturarak ürerler. Yaşlı, diyabetli ve sinüziti olan kişilerde aniden gelişen bilinç bulanıklığı ve koma durumlarında akla mukor menenjit getirilmelidir.

Hastanede kazanılan infeksiyonlarda Mucorales takımından birkaç cins (Mucor, Absidia ve Rhizopus) soyutlandığı, bağışıklığı baskılanmış kimselerde aspergilloza benzer hastalık oluşturdukları bildirilmiş; risk faktörleri olarak hematolojik malignite, kemik iliğinin baskılanması, böbrek bozukluğu, diabetes mellitus, antimikrobik maddeler kullanımı, altta yatan ciddi hastalıklar ve hastanedeki inşaat, tamir etkinliklerine maruz kalma sayılmıştır. Cerrahi bandajlarla deriden bulaşma, travma, hemodiyaliz ve postoperatif yaralarla ilgili bulgu bildirimlerinin bulunduğu yazılmıştır.

Tanı kültürle kesinleştirilir. Sağaltımda, Amfoterisin B ile birlikte erken dönemde iyi bir cerrahi debridman yapılması gereklidir, tek başına ilaç tedavisi genellikle başarısızdır.

 

Trichosporon Türleri

Trichosporon beigelii (T. cutaneum) sporadik olarak bağışıklığı baskılanmış kişilerde, örneğin hematolojik malignitelilerde, kortikosteroid kullananlarda hastane kaynaklı trikosporonoza neden olabilmektedir. Bu organizmanın etken olduğu ciddi deri infeksiyonları, endokardit ve diyalize bağlı peritonit bildirilmiştir. Trikosporonoz tedavisi güçtür, morbidite ve mortalite oranı yüksektir; in vitro duyarlılık in vivo cevapla her zaman uyumlu değildir, laboratuar çalışmalarında Amfoterisin B’nin en küçük fungisid yoğunluğunun MIC’lerden çok daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Kandan izole edilen suşların deridekilere göre Amfoterisin B’ye çok daha dirençli oldukları da bildirilmiştir. Amfoterisin B ve Flukonazol kullanılmaktadır, sınırlı etkileri vardır. Etkin antifungal tedavi bilinmemektedir.

 

Malassezia Türleri

Özellikle Malassezia furfur ve M. pachydermatis’in son yıllarda yoğun bakım birimlerindeki hastalardan sıklıkla nozokomiyal etken olarak izole edilmektedirler. Bu mantarlar uzun zincirli yağ asitlerini sentezleyemediklerinden gelişme için dışarıdan alacakları lipide gereksinimleri vardır. Santral ven kateterinden damar içine lipid verilmesi, düşük doğum ağırlıklı, erken doğan ve uzun süre hastanede kalan yenidoğanlarda ve erişkinlerde M. furfur’a bağlı fungemi olgularının ortak noktasını oluşturmaktadır. M. furfur’un, hastane çalışanlarının parmaklarıyla infekte veya kolonize olmuş bebekten diğerlerine geçmesi olasılığının da bulunduğu kaydedilmiştir. Hastane kaynaklı fungemi olguları bildirilen M. pachydermatitidis’in kateter infeksiyonu sonucu sepsise yol açtığı bildirilmiştir. Malassezia suşları genellikle santral ven kateterinden izole edilir, çevredeki kandan daha az izole edilmektedir. Yenidoğan yoğun bakım biriminde uzun süreli kalan bebeklerin %25-84’ünde M. furfur ile deri kolonizasyonunun geliştiği, buna karşın yoğun bakım dışındaki bebek kliniklerinde yatanlarda bu oranın %5’i geçmediği bildirilmiştir.

 

Fusarium Türleri

Sıradan bir toprak saprofiti olan bu mantarla meydana gelen sepsis, endoftalmit, keratit gibi gözlerde yoğunlaşan infeksiyonlar oldukça sık görülür. F. solani, F. oxysporum ve F.moniliforme gibi türlerle bağışıklığı baskılanmış hastalardaki yaygın infeksiyonlarda sıklıkla karşılaşılmaktadır. İnfeksiyonun solunum yoluyla alınarak akciğerlerde başlayabilir, deri ve mukozaları tutabilir. Klinik belirtiler dissemine aspergilloza benzer. Kan kültürlerinde Aspergillus’lardan daha sık karşılaşıldığı, diyalize bağlı kateter peritonitlerinden de ayrılmış olduğu da kaydedilmiştir.

 

Acremonium Türleri

Eskiden Cephalosporium olarak bilinen bu mantar da tüm yeryüzünde toprakta çok sayıda bulunmaktadır. Micetomaya, sinüzite, endokardite ve travma sonrası keratite sebep olduğu bildirilmiştir. Azollere dirençli suşları vardır. Katarakt ameliyatından sonra A. kiliense endoftalmiti saptanan bir hastada infeksiyonun ısıtma ve havalandırma sistemiyle bağlantılı hastane infeksiyonu belirlenmiştir. Endoftalmitli bazı hastalar vitrektomi ile tedavi edilmiş, intravitröz Amfoterisin B ve en az dört hafta ağızdan Flukonazol verilmiştir.

 

Pneumocystis carinii

Fırsatçı bir mantardır. Erişkinlerde bağışıklık sisteminin baskılandığı organ transplantasyonu ve AIDS gibi durumlarda infeksiyon yapar. Prematüre ya da malnutre bebeklerde pnömoni oluşturur. Damlacık infeksiyonu şeklinde alınır. Kuluçka süresi 20-50 gündür. Akciğerlerde ekstrasellüler çoğalarak, alveol boşluklarında ürer. Kist formu içinde trofozoitleri içerir, bunlar akciğerlerde açılır. Zoonotik bir infeksiyondur. Hastalık ateş, öksürük, dispne ve takipne ile seyreder. Akciğer alveolleri ve küçük bronşiyoller eksüda ile doludur. İleri derecede plazma hücresi infiltrasyonu vardır. Sonuçta akciğerlerde interstiyel pnömoni oluşturur. Yenidoğan servislerinde, kanser hastanelerinde ve AIDS hastaları arasında salgınlara yol açar. İsveç’te bir hastanenin hava filtrelerinde PCR yöntemi ile yapılan çalışmada, 16 örnekten 3 tanesinde insana özgü P.carinii suşu bulunduğu belirlenmiştir. Bir başka olgu sunumunda böbrek nakli yapılan 3 hastada nozokomiyal P.carinii pnömonisi bildirilmiştir. Risk grubunda yer alan hastaların mutlaka profilaktik sağaltıma alınmaları hastane ortamındaki yayılmaları önleme açısından önemlidir.

Tanıda bronkoalveoler lavaj sıvısı ya da balgamdan Giemsa ve Methanamin gümüş boyama ile P.carinii kist ve trofozoitleri görülebilir. DFA testi de özgül ve duyarlı bir testtir.

Sağaltımda Kotrimoksazol ( TMP 20 mg + SMX 100 mg /kg/gün) ile birlikte hastanın beslenmesini düzenlemek, oksijen ve sekonder infeksiyonlarla mücadele başlıca prensiplerdir. Sağaltıma karşın, immünyetmezlikli hastalarda ölüm oranı yüksektir.

Sonuç olarak, nozokomiyal parazit ve mantar infeksiyonları günümüzde sorun oluşturmaya devam etmektedir. Hastane koşullarında uyulması gerekli kurallara titizlik gösterildiğinde bu infeksiyonların oranının düşürülmesi olasıdır.

 

Kaynaklar:

  1. Ambroise-Thomas P. Emerging parasite zoonoses: the role of host-parasite relationship. Int J Parasitol. 2000;30(12-13):1361-7.

  2. Bannatyne RM, Patterson TA, Wells BA, MacMillan SA, Cunningham GA, Tellier R. Hospital outbreak traced to a case of Norwegian scabies. Can J Infect Control. 1992;7(4):111-3.

  3. Baron EJ, Peterson LR, Finegold SM. Hospital Epidemiology. Bailey and Scott’s Diagnostic Microbiology.de. 9th ed. St Louis: Mosby-Year Book, Inc; 1994; 41.

  4. Bruce BB, Blass MA, Blumberg HM, Lennox JL, del Rio C, Horsburgh CR Jr. Risk of Cryptosporidium parvum transmission between hospital roommates. Clin Infect Dis. 2000;31(4):947-50.

  5. Christie CD, Heikens GT, McFarlane DE. Nosocomial and community-acquired infections in malnourished children. J Trop Med Hyg. 1988;91(4):173-80.

  6. Edmond MB, Wallace SE, McClish DK, Pfaller MA, Jones RN, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infections in United States Hospitals: a three-year analysis. Clin Infect Dis 1999; 29: 239-244.

  7. Fitzpatrick F, Prout S, Gilleece A, Fenelon LE, Murphy OM. Nosocomial aspergillosis during building work-a multidisciplinary approach. J Hospital Infect 1999; 2: 170-171.

  8. Fridkin SK, Jarvis WR. Epidemiology of nosocomial fungal infections. Clin Microbial Rev 1996; 9(4): 499-511.

  9. Gusmao RH, Mascarenhas JD, Gabbay YB, Lins-Lainson Z, Ramos FL, Monteiro TA, Valente SA, Linhares AC. Rotaviruses as a cause of nosocomial, infantile diarrhoea in northern Brazil: pilot study. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1995;90(6):743-9.

  10. Hommann M, Schotte U, Voigt R, Glutig H, Grube T, Kupper B, Kornberg A, Richter K, Scheele J. Cerebral toxoplasmosis after combined liver-pancreas-kidney and liver-pancreas transplantation. Transplant Proc. 2002;34(6):2294-5.

  11. Istre GR, Kreiss K, Hopkins RS, Healy GR, Benziger M, Canfield TM, Dickinson P, Englert TR, Compton RC, Mathews HM, Simmons RA. An outbreak of amebiasis spread by colonic irrigation at a chiropractic clinic. N Engl J Med. 1982 5;307(6):339-42.

  12. Jarvis WR. Epidemiology of nosocomial fungal infections, with emphasis on Candida species. Clin Infect Dis 1995; 20 (6): 1526-1530.

  13. Jarvis WR. Investigating Endemic and Epidemic Nosocomial Infections. Hospital Infections’da. Bennett JV, Brachman PS Eds. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998; 3-16.

  14. Kuman HA, Altıntaş N. Protozoon Hastalıkları, Ege Üniv. Basımevi, sf. 39-196, İzmir, (1996).

  15. Mamıkoğlu L, Nozokomiyal Gastrointestinal Sistem infeksiyonları, “Hastane İnfeksiyonları” kitabında s.557-579. Hastane İnfeksiyonları Derneği yayın No:1, Ankara (2003).

  16. Mele A, Paterson PJ, Prentice HG, Leoni P, Kibbler CC. Toxoplasmosis in bone marrow transplantation: a report of two cases and systematic review of the literature. Bone Marrow Transplant. 2002;29(8):691-8.

  17. Obasanjo OO, Wu P, Conlon M, Karanfil LV, Pryor P, Moler G, Anhalt G, Chaisson RE, Perl TM. An outbreak of scabies in a teaching hospital: lessons learned. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22(1):13-8.

  18. Olsson M, Lidman C, Latouche S, Bjorkman A, Roux P, Linder E, Wahlgren M. Identification of Pneumocystis carinii f. sp. hominis gene sequences in filtered air in hospital environments. J Clin Microbiol. 1998;36(6):1737-40.

  19. Sarabia-Arce S, Salazar-Lindo E, Gilman RH, Naranjo J, Miranda E. Case-control study of Cryptosporidium parvum infection in Peruvian children hospitalized for diarrhea: possible association with malnutrition and nosocomial infection. Pediatr Infect Dis J. 1990;9(9):627-31.

  20. Saygı G. Temel Tıbbi Parazitoloji, 2. Baskı, sf. 94-146, Sivas,(2002).

  21. Steiner B, Riebold D, Wolff D, Freund M, Reisinger EC. Strongyloides stercoralis eggs in a urethral smear after bone marrow transplantation. Clin Infect Dis. 2002;34(9):1280-1.

  22. Stone WJ, Schaffner W. Strongyloides infections in transplant recipients. Semin Respir Infect. 1990;5(1):58-64.

  23. Touzet S, Pariset C, Rabodonirina M, Pouteil-Noble C. Nosocomial transmission of Pneumocystis carinii in renal transplantation. Transplant Proc. 2000;32(2):445.

  24. Yücel A, Kantarcıoğlu S. Hastane Kaynaklı (Nozokomiyal) Mantar İnfeksiyonlarının Epidemiyolojisi. Cerrahpaşa Tıp Dergisi. 2001; 32(4): 259-269.