DİŞHEKİMLİĞİ UYGULAMALARINDA ÇALIŞMA ORTAMININ TEMİZLİĞİ VE KİŞİSEL KORUYUCU YÖNTEMLER İLE İNFEKSİYON KONTROLÜ

 

Yrd. Doç. Dr. İnci Devrim

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Periodontoloji AD, Samsun

 

Sağlık hizmeti veren muayenehaneler, klinikler ve daha büyük kapasiteli kuruluşların hem başvuran hastalar hem de çalışan personel düşünüldüğünde, infeksiyon riskinden uzak, çapraz infeksiyona neden olmayan ve infeksiyon kontrolü açısından güvenilir birimler olabilmeleri için uyması gereken bir takım kurallar mevcuttur.

Dişhekimliğinin çalışma alanı olan ağız ve bu ortamda barındığı bilinen mikroorganizma çeşitliliği ile sayısı düşünüldüğünde, infeksiyon kontrolünün üzerinde ne kadar titizlikle durulması gerektiği de anlaşılacaktır. Uğraş alanı, ağız ortamındaki yumuşak ve sert dokular dışında son derece infektif olduğu bilinen kan ve tükrük gibi sıvılar da olan dişhekimleri, çalışma prensiplerini kontaminasyona ve çapraz infeksiyona neden olmayacak şartlarda belirlemelidirler.

Tedavi için sağlık kuruluşlarına ve dişhekimliği muayenehanelerine başvuran hastalarla birlikte, bu hastalara hizmet veren hekimlerin ve yardımcı personelin de infeksiyonun bulaşması ve yayılması riskinden uzak tutulabilmesi oldukça önemlidir. Bu infeksiyon kontrol kurallarının bilinmesi ve her yerde genel kabul gören önlemlerin eksiksiz bir şekilde uygulanması ile sağlanabilecektir.

Dişhekimliğinde kullanılan cihazlar ve çalışılan ortamdaki tüm malzemeler mikroorganizmalar için rezervuar görevi gören yerlerdir. Bu bölgelerin hem kontaminasyon riskinden olabildiğince uzak tutulması hem de kontamine olan yüzeylerin aseptik hale getirilmesi gereklidir.

Hekimlik uygulamaları ile ilgili kullanılan malzemelerin yanısıra klinik ortamındaki dolaplar, masalar, hasta dosyaları, reflektör sapları, kompresör yüzeyleri, telefon ahizeleri, röntgen ünitesi, bilgisayar gibi yüzeyler oldukça kolay kontamine olabilmekte; infeksiyon kontrolünü zorlaştırmaktadırlar.

Dişhekimliğinde kullanılan aletler de diğer tüm cerrahi aletlerde olduğu gibi kritik, yarı kritik ve kritik olmayan aletler olarak sınıflandırılır. İnfeksiyonları yayma potansiyellerine göre yapılan bu sınıflamaya göre:

 

Kritik Malzemeler (Yüksek risk grubu gereçler): Ağızda yumuşak ve sert dokuların içine giren, cerrahi amaçlı olsun yada olmasın tüm alet ve malzemeler bu sınıfa girer. Cerrahi el aletleri, periodontal ve cerrahi küretler, dikiş materyalleri, davyeler, cerrahi frezler ile mine ve dentin preperasyonunda kullanılan frezler gibi malzemeleri örnek gösterebileceğimiz bu tür aletler her kullanımdan sonra mutlaka sterilize edilmelidirler.

 

Yarı kritik Malzemeler (Orta risk grubu gereçler):    Yumuşak ve sert dokulara temas eden fakat direkt içine girmeyen ayna, presel, fulvar, plastik ölçü kaşığı gibi alet ve malzeme bu sınıfa girmektedir. Kritik malzemelerde olduğu gibi bu tür malzemeler de her kullanımdan sonra sterilize edilmelidirler. Eğer sterilizasyon işleminin malzemeye zarar vermesi söz konusu ise yüksek düzeyde ve etkili bir dezenfeksiyon işlemine başvurulabilir.

 

Kritik Olmayan Malzemeler (Düşük risk grubu gereçler):  Devamlılığı bozulmamış deri ile temas etmiş olan alet ve malzemeler bu sınıfa girer. Fotöy, ünit, röntgen başlığı gibi infeksiyon yayma riski düşük olan bu tür cihazlar için her kullanım sonrası düşük düzeyde dezenfeksiyon uygulamaları yapılması yeterli olabilmektedir.

Modern dişhekimliği uygulamalarında infeksiyon kontrolü amacıyla birçok yöntem geliştirilmiştir. Kişisel koruyucu yöntemler başlığı altında sayılabilecek olan; maske ve yüz koruyucuları kullanımı, eldiven kullanımı, klinik giysilerin uygun seçimi, gözlük ve kep kullanımı yanında, aseptik yöntemlerin uygulanması, tek kullanımlık malzeme seçimi, muayene odalarının standartlara uygun hazırlanması, atıkların kurallara uygun atılmasının sağlanması, sterilizasyon ve dezenfeksiyon kurallarının taviz vermeden uygulanması gibi yöntemlerden bahsetmek mümkündür.

 

KİŞİSEL KORUNMA YÖNTEMLERİ

İnfeksiyon kontrolü dişhekimlerinin öncelikle kendi mesleki güvenliklerini sağlama ve sağlıklarını koruma açısından en önemli konuların başında gelmelidir. Alınacak bir takım tedbirlerle hekimlerin hem kendi güvenlikleri, hem çalışanların güvenliği ve hem de tedavi amacı ile başvuruda bulunan hastaların yeni infeksiyonlardan korunması sağlanacaktır.

 

Bariyer Teknikleri:

Eldiven kullanımı: Uygulama esnasında kan, tükrük ve oral mukoza ile temas edilecekse mutlaka muayene eldiveni giyilmelidir. Kemiğin açığa çıktığı, doku bütünlüğünün bozulduğu yaralarda ise kesinlikle steril eldiven kullanılmalıdır. Eldivenler her hastada mutlaka değiştirilmeli, eldiven kullanımı öncesinde ve sonrasında eller mutlaka yıkanmalıdır. Eldivenlerin yapılarındaki gözenekler ve bu gözeneklerin genişliklerinin, eldivenin elde kalma süresi arttıkça arttığı düşünülürse elde kalma süresi uzun tutulmamalıdır. Uzun süreli girişimlerde (1 saati geçen) gerekirse işlem ortasında eldiven değişimi yapılmalıdır. Lateks eldivenler kuru, serin, karanlık yerde saklanmalı, alkol, sterilizasyon ve dezenfeksiyon yapan kimyasallardan etkilendiği unutulmamalıdır. Tekrar tekrar yıkanmaları ve kimyasallarla temasları halinde geçirgen hale gelip koruyucu özelliklerini kaybettikleri bilindiği için yıkanıp tekrar kullanılmaları tavsiye edilmemektedir.

 

Maske kullanımı: Maskeler, vücut sıvılarından kaynaklanan damlacıkların sıçraması ile direkt temas yoluyla oluşabilecek kontaminasyonu azaltmak amacıyla kullanılır. İyi bir maske yüze tam oturmalı, rahat olmalı, nefes almayı zorlaştırmamalı, kenar uyumları tam olmalı, dudak ve burun deliklerine değerek rahatsızlık vermemeli, cildi irrite etmemeli, gözlüklerin buharlaşmasına neden olmamalı ve kokmamalıdır. Kağıt, bez, köpük, fiberglass veya başka sentetik materyallerden yapılmış olabilirler. Kağıt, bez veya köpük olanlar cam ve sentetik fiberlere göre daha az filtrasyon yaparlar. İşlem bittikten sonra maske hemen çıkartılmalı, boyunda asılı bırakılmamalıdır. Maske çıkarılırken iplerinden tutularak çıkartılmalı ve maskeye temas edilmemelidir. Her hastada ve/veya işlem uzunsa tedavi sürerken maskeyi değiştirip yeni maske takmak doğru olacaktır.

 

Göz, yüz ve saç koruyucuları: Dişhekimliği tedavi uygulamaları sırasında en kolay kontamine olacak olan organlardan biri de gözdür. Literatürde tedaviler esnasında göz yoluyla Herpes Simplex, Hepatit B virüsü ile enfekte olmuş kişiler mevcuttur. Virütik etkilenmenin dışında siman parçası, amalgam parçası, diş ve kemik parçaları da gözlerde hasar oluşturabilir. Tüm bu riskleri uzak tutmak için hem hastayı hem de hekimi koruyacak olan koruyucu gözlükler takılmalıdır. Bunların yüz koruyucuları ile birlikte kullanılanları olduğu gibi sadece gözü koruyan gözlükler şeklinde olanları da vardır. Kullanımdan sonra gözlükler dezenfekte edilmelidir.

Yüzü, tedavi esnasında oluşacak aeresollerden ve sıçrayacak vücut sıvılarından korumak için çenenin altına dek inen koruyucu saydam plastik maddelerden oluşmuş maskeler kullanılmalıdır.

Saçların işlemler esnasında sıçrayacak partiküllerden korunması ya da saçlardan oluşacak döküntülerden hastanın korunması için cerrahi kepler kullanılmalıdır.

 

Klinik giysiler: Kan ve diğer vücut sıvıları ile temas edilecekse yeniden sterilize edilebilen veya tek kullanımlık giysiler giyilmelidir. Her günün sonunda veya belirgin lekelenmelerin ardından giysiler değiştirilmelidir. Klinikte giyilen giysiler  muayenehane ve laboratuvar dışındaki ortamlarda kesinlikle kullanılmamalı, yemek yerken, klinikten çıkarken giysiler çıkartılmalıdır. Bu tür çamaşırların günlük çamaşırlardan ayrı yıkanmasına özen gösterilmelidir. Cerrahi odalarda yıkanabilir veya temizlenebilir ayakkabılar giyilmeli, tercihen deri veya kanvas olmalıdır.

 

El Yıkama: El yıkama mikroorganizmaların bireyler arası transferini engelleyen en önemli işlemlerden biridir. Bu oldukça basit temel hijyen kuralının uygulanılması hem hekimin kendisini, hem ailesini, hem de hastalarını korumada etkili olacaktır.

Hasta ile karşılaşılmadan önce tüm yüzük, saat ve benzeri takılar çıkartılmalıdır. Uzun tırnaklar eldivenin delinmesine neden olduğundan ve mikroorganizmalar için barınak oluşturduklarından uygun değildir. Hekimin ve diğer sağlık personelinin tırnakları mutlaka kısa kesilmiş ve iyi temizlenmiş olmalıdır.

Müdahaleler öncesinde eller sıcak su ile nemlendirilir, sabun alınır, eller birbirine sürtülerek ve parmak uçlarına doğru yıkanır, tırnak uçları diğer elin tırnak uçları yardımıyla temizlenir. Yaklaşık 15 sn süren bu işlemden sonra soğuk su ile durulanır ve aynı işlem 15 sn daha tekrarlanır. Eller kağıt havlu ile kurulanır. Yoğun cerrahi işlemler öncesi 5-7 dakikalık daha uzun bir süreç gerekir ve işlemin sonunda eller steril havlu ile kurulanır. Cerrahi işlemler öncesi antimikrobiyal ajanların kullanımı da uygundur.

 

ÇALIŞMA ORTAMINDA İNFEKSİYON KONTROLÜNDE UYGULANMASI GEREKEN ASEPTİK YÖNTEMLER

Hasta tedavisi esnasında hasta ve hekim tarafından kontaminasyona maruz kalan yüzeylerin temizlenmesi önem taşımaktadır. Dezinfekte edilmesi zor ancak sık temas edilen yüzeyler (reflektör, tabla, röntgen tüpü , ünitin kolçakları, vs.) streç, alüminyum folyo veya şeffaf plastik materyal ile kaplanabilir. Fotöy ise büyük plastik kılıfla kaplanabilir. Bunlar hasta kalktıktan sonra mutlaka değiştirilmelidir.

Mümkün olan tüm malzemeler tek kullanımlık dozlar halinde hazırlanmalıdır. (Frez, gaz, pamuk rulo, kanal aletleri vs.) Gerektiğinde kullanılmak üzere malzemeler ve gereçler tek bir tedaviyi gerçekleştirecek kadar; her yeni işlem veya hastada yeni bir paket açılacak şekilde hazırlanmalıdır.

Kullanılan tüm döner başlıklar her hasta ve her tedavi seansı için sterilize edilmelidir. Eğer ünit borularında kalan hava ve su otomatik olarak püskürtme sistemi ile temizleyecek şekilde donatılmamış ise; her hasta kalktıktan sonra 30 sn. boyunca, gün bitiminde ise 2 dk. pedal yardımıyla borulardaki hava ve su boşaltılmalıdır. Steril başlıklar kesinlikle bu işlemden sonra takılmalıdır. Kirli suyun geri dönmesini engellediğinden, ünitlerin su sisteminde geri tepkime valfleri kullanılmalıdır.

Aerosol etki ile bulaşma riskini azaltmak ve kontaminasyon riskini minimuma indirmek için hastaya tedavi öncesi dişleri fırçalatılmalı, antiseptik ağız gargaraları ile (tercihen klor heksidin ile 30 sn) ağzı çalkalatılmalıdır.

Rubber dam ve yüksek çekişli aspirasyon cihazı ile çalışılmalıdır. Bu şekilde ağız sıvılarının etrafa bulaşması az olacak ve kontaminasyon riski azalacaktır.

İğne ile yaralanmayı engellemek için özel enjektör kılıfı koruyucusu kullanılmalıdır.

Kayıt yapılırken, radyografi incelenirken, fotoğraf çekilirken, hasta tedavisi sırasında takılmış olan eldiven kullanılmamalıdır.

Kontamine olmuş aletleri kaldırırken ve temizlerken kesinlikle eldiven giyilmelidir.

İnfekte atıklar belirlenmiş çöp kutularına atılmalı ve bu atıklar kırmızı plastikten yapılmış infekte atık torbaları ile çöp toplayıcılarına teslim edilmelidir.

Kesici aletler ise bu iş için şekillendirilmiş özel taşıyıcılar içinde toplanmalıdır. Kesici alet atık kutuları ülkemizde sarı olarak hazırlanmıştır. İğneler, bistüri uçları anestezi karpülleri kırılmadan biriktirilmelidir. Kesici alet kutuları ¾’ü dolduğunda boşaltılmalıdır.

Anestezik solüsyon çekilmiş enjektörler önceden hazırlanıp sonraki hasta için bekletilmemelidir.

Hastada kullanmak amacıyla açılmış ancak kullanılmamış tüm malzeme ile gereçler kullanmış olarak düşünülmeli ve yeniden sterilizasyon zincirine alınmalıdır

Kontamine eller ile temas etmesi olası yüzeyler uygun dezenfektan ile silinmelidir.

Gün sonunda aspirasyon sistemi sıcak su ve dezenfektan solüsyon ile yıkanmalı ve sprey, silme ve sprey yöntemi ile tüm yüzeyler temizlenmelidir.

Çeşitli sterilizasyon yöntemleri arasında ısıya dayanıklı tüm aletlerin sıcak basınçlı ortamda sterilizasyonu tercih edilmelidir ve çeşitli kimyasal dezenfektan ajan arasından amaca uygun olanlar seçilmelidir.

Çalışılan ortamın yeterli hava filtrasyonu ve ventilasyonu sağlanmalı, bu sistemlerin etkinliğinin kontrolü periyodik olarak yapılmalıdır.

Tek kullanımlık alet ve malzemeler imkanlar dahilinde sterilize ve dezenfekte edilenlere tercih edilmelidir.

Eldivenlerle başka yerlere dokunulmamalıdır.

Yumuşak ve sert dokuların içine giren veya bu dokulara temas eden tüm cerrahi aletler  her kullanımdan sonra steril edilmelidirler.

Çalışma ortamı tozlu olmamalı ve çalışma esnasında toz kalkmamasına dikkat edilmelidir. Döşemede toz tutulmasını kolaylaştıracak malzemelerin seçiminden kaçınılmalıdır. Yer döşemesinde halı değil silinebilecek ve dezenfekte edilebilecek malzemeler kullanılmalıdır.

Lavabolar paslanmaz çelik ya da porselen olmalıdır.

Kullanılan kompresörün filtresi düzenli olarak değiştirilmelidir.

Ünitte kullanılan suyun şebeke suyu olması ve steril olmaması hastaya su ve hava yoluyla mikroorganizma bulaşmasına neden olabilir. Bu yolla bulaştığı düşünülen pseudomonas ve Legionella infeksiyonları bildirmiştir. Bunu önlemek için steril su depoları yapılabilir, su girişine bakteri filtresi konabilir ya da sistem dezenfektanlarla yıkanabilir.

Laboratuvara gidecek tüm malzemeler (ölçüler, protezler, mumlar) dezenfekte edildikten sonra, plastik torbalar içinde, çevre ile teması en az olacak şekilde gönderilmeli ve laboratuar dönüşünde, hasta ağzına uygulanmadan tekrar dezenfekte edilmelidir.

Dezenfeksiyon ve sterilizasyonun, infeksiyon kontrol yöntemleri içerisindeki yerleri tartışılmazdır.

Dezenfeksiyonda; mikrobiyal kontaminasyonun kabul edilebilir güvenlik sınırlarına çekilmesi sözkonusudur. Sterilizasyonda ise bakteriyel endosporlar dahil olmak üzere bütün mikrobiyal yaşam yok edilir. Yani istenmeyen mikroorganizmalardan kurtulmada en etkin yol sterilizasyondur. İki yöntem arasındaki bu fark düşünüldüğünde sterilize edilebilecek her şeyin sterilize edilmesi genel kabul gören bir yaklaşım olacaktır. Sterilizasyonun yapılabildiği durumlarda dezenfeksiyona başvurulmamalıdır. Dişhekimliğinde en çok basınçlı buhar, kuru hava, kimyasal ve gaz buhar sterilizasyonu kullanılır.

Sterilizasyonun uygulanabilirlik sınırları dışında kalan alanlarda; yüzeylerde, koltukta, ünitte, reflektörde, röntgen cihazında dezenfektanların kullanılması kaçınılmazdır. Az etkili dezenfektanlar basit fenoller, kuarterner amonyum bileşikleri, orta etkililer formaldehit, klorin bileşikleri, iyodofor, alkol ve fenolik bileşikler, yüksek etkili olanlar ise gluteraldehit solusyonlarıdır. Dezenfeksiyon işleminden önce deterjan ve su ile kirlilikler ortamdan kabaca temizlenmeli, sonra yüzey dezenfektanı olarak kullanılacak ajan, aerosol şeklinde püskürtülerek ya da temizlik amacıyla kullanılan bezler yardımı ile yüzeyde sürtünme oluşturacak şekilde (yer temizliği söz konusu ise paspaslar yardımıyla) dezenfekte edilecek yüzeye uygulanmalıdır.

 

Kaynaklar

  1. Alpaslan G.H, Sterilizasyon ve sterilizasyon yöntemleri.TDBD Özel Sayı 58.2000

  2. Cambazoğlu M., Çalışma ortamının temizliği ve kişisel koruyucu yöntemler ile infeksiyon kontrolü TDBD 2000 Özel Sayı 58: 69-72

  3. Council on Dental Materials, Instruments, and Equipment, Council on Dental Practice, andCouncil on Dental Therapeutics. Infection control recommendations for the dental office and the dental laboratory. JADA 1988;116(2):241-8.

  4. Council on Dental Materials, Instruments, and Equipment, Council on Dental Practice, and Council on Dental Therapeutics. Infection control recommendations for the dental office and the dental laboratory. JADA 1992;123(8)(Supplement).

  5. Çintan S., Demirel K., Muayenehane Pratiğinde İnfeksiyon Kontrolü. Dişhekimliğinde Klinik , Cilt13, Sayı 2, 77-81.

  6. Federation Dentaire Internationale A Revision of Technical Report No:10:Recommendations for hygiene in dental practice, including treatment for the infectious patient. International Dental Journal(1987)37,142-145.

  7. Molinari J.A.: Dental Infection Control at the year 2000. J.A.D.A 1999; 180:1291-1298.

  8. Recommended infection control practices for dentistry. Centers For Disease Control And Prevention. MMWR 1986; 35:237-42.

  9. Recommended infection control practices for dentistry. Centers For Disease Control And Prevention. MMWR 1993; 42RR-8:1-12

  10. Rutala W. A., Webe D.J.:New Disinfection and sterilization Method. Emerg Infect is 7(2) 2001

  11. Office Safety& Asepsis Procedures Research Foundation Infection Control in Dentistry Guidelines , Products. September 1997, 1-7.

  12. Kelly D., Spencer J., Infection Control Manual Dental Hygiene Program Lexington Community Collage 2002-2003. 1

  13. Year 2000 USAF Dental Infection Control Guidelines. May 2000.

  14. ADA Council on Scientific affairs and ADA Council on Dental Practice. Infection Control Recommendations for the dental office and dental laboratory. May 2003. 1-7.