İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Mikrobiyoloji Bilim Dalı, İstanbul

Özet : Dişhekimi, çalışanları ve hastaları kan, tükürük ya da solunum salgılarındaki cytomegalovirus, Hepatit B virusu, Hepatit C virusu, Herpes simplex tip 1 ve 2 virusları, HIV, Mycobacterium tuberculosis, stafilokoklar ya da streptokoklar gibi çeşitli patojen mikroorganizmalarla karşılaşabilirler. Son yıllarda teorik olarak da olsa ağız dokuları yoluyla ‘bulaşabilir prion hastalıkları’ riskinden de söz edilmektedir. Dişhekimliğine özgü ilk kapsamlı infeksiyon kontrolü yönergesi 1986’da CDC (Center for Disease Control and Prevention) tarafından yayımlanmış ve düzenli olarak güncelleştirilmektedir. Önemli hastalıkların büyük çoğunluğu belirtisiz geçirildiğinden infeksiyon kontrolünün temel ilkesi, anamneze dayanmaksızın her hastanın infeksiyon hastası olarak kabul edilmesi ve her hasta için aynı standartta uygulanmasıdır. Yurdumuzda sınırlı sayıda da olsa yapılan çalışmalar sterilizasyon başarısızlığının çok yüksek düzeyde olduğunu göstermektedir. Bu nedenle infeksiyon kontrolü kavramı, işlemleri, ürün ve cihaz bilgileri, fakültelerde doğru örnek uygulamalarla edindirilmeli ve mezuniyet sonrasında da sürekli eğitim programları içinde düzenli ve etkili bir boyutta yinelenmelidir.

Dişhekimliği çalışanları Hepatit B’ye karşı aşılanmalıdır. Bunun yanında tüberküloz, tetanoz, poliomyelit, kabakulak ve hamile olabilecek kadın çalışanlar özellikle kızamıkçık aşısı olmalıdır(3).

İnfeksiyon zincirinin kırılmasına birinci yaklaşım mikroorganizmalarla temasın önlenmesi ya da en aza indirilmesidir (2) :

• Eldiven, maske,koruyucu gözlük ya da siperlik, önlük giymek: Hastaları ve çalışanları doğrudan mikroorganizmalarla temastan korur.

• Keskin aletler ve kirlileri dikkatli ellemek : Mikroorganizmalarla teması azaltır ve daha çok yayılmalarını önler.

• İşlem öncesi ve sırasında ağız gargarası, yüksek volümlü aspiratör ve rubber dam kullanmak : Çevreye yayılacak aerosoldeki mikroorganizma sayısını azaltır.

• Diş ünit suyunun kalitesini yükseltmek : Hastaların su borularındaki biyofilmden gelecek bilinmeyen mikroorganizmalarla temasını azaltır.

• Hasta aralarında klinik yüzeylerin örtmek ya da dezenfekte etmek : Önceki hastadan mikroorganizma bulaşmasını azaltır.

• Gerekli oluncaya dek steril aletleri paketlenmiş olarak saklamak : Bir diğer hastada yeniden kullanmadan önce steril edilmiş aletlere teması önler.

Eğer temas önlenemiyorsa ikinci yaklaşım, kontamine olmuş vücut ya da çevresel yüzeylerden mikroorganizmaları uzaklaştırmak/öldürmektir(2):

• Elleri yıkamak: Kontamine yüzeyler /maddelere dokunularak edinilen mikroorganizmalar ya da eldiven giymeden önce ve çıkardıktan sonra mikroorganizmalar uzaklaştırılır.

• Kontamine örtüleri değiştirmek : Bir sonraki hastaya bulaşmayı önlemek için  korunmuş yüzeylerden mikroorganizmaları uzaklaştır.

• Kontamine yüzeyleri temizlemek ve dezenfekte etmek : Kontamine olmuş yüzeylerdeki mikroorganizmalar öldürülür.

• Aletleri temizlenmek ve steril etmek : Daha sonraki hastalara bulaşmayı önlemek için mikroorganizmalar öldürülür.

Kontamine bir yüzeyde ne kadar ve ne potansiyelde mikroorganizmalar olduğunu bilemeyiz. Son bir çalışma steril dokularda kullanılan cerrahi aletlerin kullanım sırasında 0 - 4.415 cfu bakteri ile kontamine olduğunu göstermiştir(4). Önemli hastalıkların büyük çoğunluğu belirtisiz geçirildiğinden anamneze dayanarak hastaları yüksek ya da düşük riskli olarak ayırmak doğru değildir.

İnfeksiyon kontrolünün hafife alınması ya da aşırı titizlikle yapılması doğru kavranmadığını gösterir. İnfeksiyon kontrol işlemlerinin aşırı bir öldürme girişimi içinde yapılmasına, ek bir güvenlik arayışına girilmesine gerek yoktur; çünkü güvenlik payı zaten işlemlerin içine katılmıştır(2). Örneğin bir yüzey dezenfeksiyonu için 10 dakikalık bir temas süresi, o yüzeyde bulunmayabilecek viruslar ya da dirençli bakterileri öldürmeye yetecek uzunlukta bir süredir. Sterilizasyon cihazları içinde aynı kural geçerlidir. Unutulmaması gereken bir nokta da sterilizasyonun azının çoğunun olamayacağıdır. Çevre temizliği için sterilizasyona eş bir etki yapan yüksek düzeyli dezenfektana gerek yoktur. Diş kliniklerinde havanın da steril olması gerekli değildir.

• Piyasemen, angldruva, ultrasonik temizlik aletleri ve hava-su şırıngaları kreşuvara tutularak en az 20-30 saniye boşta çalıştırılmalıdır.

• Günümüzde diş tedavisinde kullanılan su, içme suyu niteliğinde; nonkoliform organizma (heterofilik su bakterileri) sayısı 200 cfu/ml olmalıdır(3,8). Cerrahi işlemlerde steril su ya da steril serum fizyolojik kullanılmalıdır(3).

• Yüzeyler (ünit tablası ve hortumları, tetiyer, reflektör kolu, ışık cihazları, röntgen başlığı, telefon, dolap üstü ve tutacak yerleri gibi) kontaminasyondan korunmak için tek kullanımlık örtülerle örtülmelidir(9). Örtülemiyorsa dezenfekte edilmelidir. Dezenfeksiyon HIV ve HBV’a etkili orta düzeyde etkili bir dezenfektanla yapılabilir.

• Steril alet, araç ve gereçler kullanılmalıdır. Steril tek kullanımlık olanlar yeğlenmelidir.

• Kontamine alet ve malzemenin konacağı ayrı bir yer hazırlanmalıdır.

• Klinik kayıtlar ve radyografiler dokunulmadan ve kontamine olmadan görülebilecek şekilde yerleştirilmelidir.

• Eller sıvı bir sabunla her hareketi beş kez yineleyecek şekilde belli bir teknikle yıkanmalıdır: 1.avuç içleri yüz yüze, 2.sağ avuç içi sol elin sırtı üzerinde, 3.sol avuç içi sağ elin sırtı üzerinde, 4.parmaklar içiçe geçecek şekilde, 5.parmak sırtları zıt avuç içinde, 6. baş parmaklar dairesel hareketlerle, 7. avuç içleri dairesel hareketlerle ovalanır,8. akan suyun altında durulanır, 9.kağıt havlu ile kurulanır. Eller yıkanırken yüzükler, bilezikler ve saat çıkarılmalı ve eldiven giyerken de takılmamalıdır. Otomatik fotoselli ya da hekim armatürü musluklar yeğlenmelidir.

• Ellerde kesik, sıyrık şeklinde yaralar varsa su geçirmez bantla kapatılmalıdır.

• Cerrahi işlemler sırasında steril cerrahi eldiven giyilmelidir.Cerrahi el antisepsisi uygulanmalıdır.

• Gözler, burun ve ağızın mukoza membranlarını kan ve tükürük damlacıklarından korumak için cerrahi bir maske, gözlük ya da siperlik takılmalı ve temiz bir önlük giyilmelidir(9).

• Eldiven delindiği ve maske ıslandığı zaman değiştirilmelidir.

• Hastaya tek kullanımlık kağıt önlük ve yapılacak işleme göre koruyucu gözlük ve rubber dam takılmalıdır(9).

• Hastanın ağızını çalkalayacağı bardak tek kullanımlık olmalıdır.

• Aerosoldeki mikroorganizma sayısını azaltmak için işlem öncesi ve sırasında hastaya ağızı çalkalattırılmalıdır.

• Yüksek güçte tükürük emici kullanılmalıdır(9).

• Keskin aletler ve iğnelerle yaralanmayacak bir düzen içinde çalışılmalıdır. İğneler elle değil özel bir tutucuyla kapatılmalıdır.

• Hasta bakılan eldiven çıkarılıp eller mikroorganizmaların çevreye ve diğer hastalara bulaşmaması için hemen yıkanmalıdır.

• Her hastada eldiven ve maske değiştirilmelidir.

• Temizlik kalın mutfak tipi eldivenle yapılmalıdır.

• Kullanılmış eldiven, maske, hasta önlüğü ve bardağı, pamuklar, tek kullanımlık aletler ve infekte atıklar için ayrılmış çöpe atılmalıdır. Kullanılmış iğne ve keskin aletler taşırken yaralanmaya yol açmayacak şekilde atılmalıdır.

• Hasta aralarında kullanılmış aletler üzerinde kan ya da tükürüğün kurumaması ve temizliği kolaylaştırmak için deterjanlı bir su ya da düşük ya da orta düzeyli bir dezenfektan bulunan bir ön temizlik kabına atılmalıdır.Kanal aletleri için ayrı küçük bir ön temizlik kabı olmalıdır.

• Diş laboratuvarına gönderilecek ölçüler, mumlu provalar ve apareyler dezenfekte edilmeli ve suyla çalkalanmalıdır(6).

• Biyopsi ya da mikrobiyolojik inceleme örnekleri üzeri etiketlenerek özel kap içinde gönderilmelidir.

• Çekilmiş dişler potansiyel infeksiyöz materyaldir; isteği üzerine hastaya verilmedikçe infekte atık olarak atılmalıdır. Eğitim amaçlı kullanılacaksa glutaraldehit ya da sulandırılmamış çamaşır suyu ile dezenfekte edilebilir ya da otoklavda steril edilebilir. Amalgam dolgusu olan dişlerin eğitim amaçlı kullanılmaması önerilmektedir(3).

• Günün sonunda aletler ön temizlik kabından içindeki sepetin kenarlarından tutularak süzülerek çıkartılmalı ve ultrasonik temizleyici içinde ya da bulaşık makinesi şeklindeki alet yıkayıcısı içinde temizlenmelidir(6).

• Temizlenen aletler kağıt havlu ile kurulanmalı ve sterilizasyon cihazına uygun olarak paketlenmelidir (6).

• Tüm aletler steril edilmeli, ancak steril edilemeyenler dezenfekte edilmelidir.

• Sterilizasyon cihazları her hafta ya da ay biyolojik olarak spor testi ile kontrol edilmelidir(5).

• Otoklav sterilizasyonu yeğlenmelidir(8).

• Sterilizasyon cihazından çıkan paketler uygun şekilde dolaplarda saklanmalıdır. Steril malzemenin saklanma süreleri küvet ve kağıt ambalajdakiler için 1 ay, bez kumaşa sarılı olanlar için 2 ay, naylon-plastik bantla kapatılmış olanlar için 6 ay ve sıcakla mühürlenerek kapatılmış olanlar için 1 yıl olabilir.

• Piyasemen ve angldruva özelliklerine göre temizlenmeli ve otoklavda steril edilebilenler yeğlenmelidir.

• Diş ünitinin su boruları içinde biyofilm tabakası oluşumu düzenli olarak dezenfeksiyonla ya da filtrasyonla gidermelidir(8).

• Çöpler infekte atık torbalarında toplanmalı ve belediyenin varsa ve uygulanabiliyorsa infekte çöp toplama talimatına uygun olarak atılmalıdır.

• Son olarak eldivenler çıkartıldıktan sonra eller yıkanmalı ve kurulanmalıdır.

• Kontakt dermatid ve lateks aşırı duyarlılığına tanı konmalı ve el hijyen ürünleri, kimyasallar ya da eldivenlerden mi kaynaklandığı saptanmalıdır(3)

• İnfeksiyon kontrolü ile ilgili ayrıntılı kayıt tutulmalıdır.

1. Külekçi G: Ağız mikrobiyolojisi, Dişhekimliğinde İnfeksiyon Kontrolü,TDBD Özel sayısı, 58:10-2,2000.

2. Miller CH: Key concepts of infection control, Am J Dent, 13:105-6,2000.

3. Draft Recommended Infection Control Practice for Dentistry,CDC,2003

4. Chu NS,Chan-Meyers H: Levels of naturally occurring microorganisms on surgical instruments after clinical use and after washing, Am J Infect Cont,27:315-19,1999.

5. Külekçi G : Posta ile sterilizasyon kontrolü(spor testi), TDBD, 75: 19-20,2003.

6. Külekçi G : Diş hekimliğinde infeksiyon kontrolü, Aktüel Tıp Dergisi: Hastane İnfeksiyonları Özel Sayısı /2, 7:66-73,2002.

7. Akay I,Atlıhan M,Alpkılıç E,Külekçi G: Diş hekimliğinde sterilizasyon ve dezenfeksiyon başarısı, İÜDiş Hek Fak Öğr Arş Klübü VII.Bilimsel Top.s.14-5,1999.

8. Mills SE: The dental unit waterline controversy : Defusing the myths,defining the solutions, JADA, 131:1427-41,2000.

9. Külekçi G, Çintan S,Dülger O: Dişhekimliği açısından adım adım infeksiyon kontrolü, Dişhekimliğinde İnfeksiyon Kontrolü,TDBD Özel sayısı, 58:91-3, 2000.